การศึกษากระบวนการพัฒนานโยบายการบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพ ในรูปแบบคณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยา เวชภัณฑ์ การเบิกจ่ายค่าตรวจวินิจฉัย และค่าบริการทางการแพทย์

Abstract

การบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของประเทศไทยเป็นปัญหาที่ท้าทายรัฐบาลทุกสมัย เนื่องจากประเทศไทยมีกองทุนประกันสุขภาพที่หลากหลาย ได้แก่ กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ กองทุนประกันสังคม กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กองทุนประกันสุขภาพแรงงานต่างด้าว การประกันสุขภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และรัฐวิสาหกิจที่บริหารจัดการกองทุนรักษาพยาบาลเอง โดยแต่ละกองทุนมีการบริหารจัดการแบบแยกส่วนทำให้เกิดปัญหาความลักลั่นของสิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตนที่เป็นสมาชิกของแต่ละกองทุน รวมทั้งปัญหาของการขาดระบบหรือมาตรฐานกลางในการบริหารจัดการ เช่น การบริหารฐานข้อมูลผู้ป่วย วิธีการและขั้นตอนในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล การตรวจสอบการเบิกจ่ายและคุณภาพของการรักษาพยาบาล ฯลฯ ทำให้มีต้นทุนในการดำเนินการที่สูงเกินควร รัฐบาลทุกรัฐบาลที่ผ่านมามีความพยายามที่จะให้การบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของประเทศ ซึ่งอยู่ภายใต้การกำกับของ 3 กระทรวง ได้แก่ กระทรวงการคลัง กระทรวงแรงงาน และ กระทรวงสาธารณสุขเป็นไปอย่างบูรณาการ หากแต่รูปแบบที่ใช้ในดำเนินการล้วนใช้วิธีการจัดตั้ง “คณะกรรมการเฉพาะกิจ” จากมติคณะรัฐมนตรี ตัวอย่างเช่น สมัยรัฐบาลนายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ ได้มีการแต่งตั้งคณะกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพแห่งชาติ (คพคส.) ซึ่งมีภารกิจในการออกแบบการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพที่บูรณาการทั้ง 3 กองทุน แต่ต่อมารัฐบาลนางสาวยิ่งลักษณ์ ชินวัตร ได้ยกเลิกคณะกรรมการ คพคส. ดังกล่าว และแต่งตั้งคณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยา เวชภัณฑ์ การเบิกจ่ายค่าวินิจฉัยและค่าบริการทางการแพทย์ขึ้นมาแทน โดยคณะกรรมการดังกล่าวมีวัตถุประสงค์หลักในการควบคุมค่าใช้จ่ายของระบบประกันสุขภาพของประเทศ โดยเฉพาะค่ายา การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและวิธีการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพสาธารณสุขของประเทศที่ผันแปรไปตามทิศทางของการเมืองทำให้เกิดคำถามว่า โครงสร้างองค์ที่แต่ละรัฐบาลตั้งขึ้นมานั้นมีประสิทธิภาพในการบรรลุเป้าประสงค์ที่กำหนดไว้มากน้อยเพียงใดหากพิจารณาจากผลงานเชิงประจักษ์ และโครงสร้างองค์กรที่เหมาะสมคืออะไร การศึกษาชิ้นนี้ได้วิเคราะห์โครงสร้าง ภารกิจ และวิธีการปฏิบัติหน้าที่ รวมทั้งผลงานของคณะกรรมการทั้งสองคณะที่กล่าวมา พบว่า คณะกรรมการที่แต่งตั้งขึ้นมาในแต่ละยุคแต่ละสมัยต่างมีที่มาและเป้าประสงค์ที่ต่างกัน คณะกรรมการ คพคส. ซึ่งตั้งขึ้นมาสมัยรัฐบาลอภิสิทธิ์นั้นมาจากข้อเสนอแนะของสมัชชาสุขภาพให้มีคณะกรรมการที่เข้ามาดูแลระบบการเงินการคลังของระบบประกันสุขภาพของประเทศให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ในขณะที่คณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยาฯ มาจากการผลักดันของฝ่ายการเมืองที่ต้องการลดค่าใช้จ่ายของระบบประกันสุขภาพของประเทศ โดยมุ่งเป้าไปที่ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการซึ่งมีค่าใช้จ่ายสูงสุด ด้วยเหตุผลดังกล่าว องค์ประกอบของกรรมการทั้งสองคณะจึงแตกต่างกัน คณะกรรมการ คพคส. ซึ่งจัดตั้งขึ้นตามข้อเสนอแนะของสมัชชาสุขภาพมีตัวแทนจากหลายภาคส่วน เช่น ผู้แทนของประชาชน กลุ่มผู้บริโภค กลุ่มแรงงานนอกระบบ รวมทั้งผู้ทรงคุณวุฒิที่เป็นนักวิชาการที่เกี่ยวข้องกับนโยบายสาธารณสุขจำนวนมาก เป็นต้น ในขณะที่องค์ประกอบของคณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยาฯ ประกอบด้วย ผู้แทนจากกระทรวงต่างๆ และผู้แทนกลุ่มวิชาชีพเป็นหลัก ซึ่งเกี่ยวข้องโดยตรงกับการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของประเทศ หากพิจารณาจากผลงานแล้ว พบว่า คณะกรรมการ คพคส. มีผลงานระดับนโยบายในระดับหนึ่ง เช่น การออกแบบระบบสาธารณสุขและระบบการเงินการคลังที่พึงปรารถนา การกำหนดแนวทางในการบริหารจัดการยาบัญชี จ(2) และการบูรณาการระบบการแพทย์ฉุกเฉิน จนกระทั่งเกิดการดำเนินงานอย่างเป็นรูปธรรมมาจนถึงปัจจุบัน ในขณะที่คณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยาฯ นั้นมีผลงานในระดับปฏิบัติที่เป็นรูปธรรมในช่วงแรก เช่น การจัดทำโครงการนำร่องในการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาลร่วม 3 กองทุน การจัดทำบัญชีข้อมูลยาและรหัสยามาตรฐานรวมทั้งการพัฒนาโปรแกรมเชื่อมโยงรหัสยามาตรฐานกับรหัสยาของโรงพยาบาล การพัฒนาหน่วยงานกลางในการรับส่งข้อมูลบริการทางการแพทย์ เป็นต้น อนึ่งการดำเนินงานของคณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยาฯ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องการต่อรองราคายา การตรวจสอบคุณภาพในการรักษาพยาบาล การพัฒนาระบบรับส่งข้อมูลทางการแพทย์กลาง ฯลฯ เป็นการดำเนินงานที่สานต่อจากกิจกรรมต่างๆ ที่ดำเนินการอยู่เดิมในหลากหลายหน่วยงาน เพียงแต่เป็นการ “รวบ” เอากิจกรรมเหล่านั้นมาอยู่ภายใต้กรอบภารกิจของคณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยาฯ เท่านั้น มิได้เป็นการเริ่มกิจกรรมใหม่ๆ จึงอาจกล่าวได้ว่า การพัฒนาระบบการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของประเทศในระดับปฏิบัตินั้นมีความต่อเนื่องแม้จะมีการเปลี่ยนแปลงในระดับนโยบาย แต่ต่อมาโครงสร้างของคณะกรรมการที่มีรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธานและอธิบดีกรมบัญชีกลางเป็นเลขานุการซึ่งดูเหมือนจะช่วยให้มีการประสานงานอย่างใกล้ชิดระหว่างสองกระทรวงนี้ก็เริ่มมีปัญหา เนื่องจากมีการสั่งตรงระหว่างรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขกับกรมบัญชีกลาง รวมทั้งมีการรายงานความคืบหน้าของการดำเนินการของข้าราชการที่รับผิดชอบในระดับปฏิบัติโดยตรงต่อประธานกรรมการ คือ รมว. สาธารณสุข เพื่อความสะดวกรวดเร็ว ทำให้คณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยาฯ มีบทบาทน้อยลงในทางปฏิบัติ คณะผู้วิจัยเห็นว่าหลักการและแนวทางในบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของประเทศต้องการความชัดเจนและความต่อเนื่องในการดำเนินการจึงมีความจำเป็นที่จะต้องมีองค์กรที่เข้ามารับผิดชอบในลักษณะถาวร โดยมีการออกกฎหมายว่าด้วยระบบประกันสุขภาพของประเทศ เพื่อกำหนดรูปแบบและโครงสร้างของระบบประกันสุขภาพที่พึงปรารถนาในภาพรวม และกำหนดฐานอำนาจของหน่วยงานที่ได้รับมอบภารกิจดังกล่าวในการสั่งการเพื่อให้ทั้งสามกองทุนดำเนินการตามแนวทางหรือมาตรการต่างๆ เพื่อบูรณาการการบริหารจัดการ มิใช่ “การขอความร่วมมือ” ดังเช่นที่ผ่านมา ซึ่งทำให้นโยบายและมาตรการใดๆ ที่อาจขัดกับผลประโยชน์ของกองทุนใดกองทุนหนึ่งไม่ได้รับการตอบสนองเท่าที่ควร แม้การดำเนินการนั้นจะเป็นประโยชน์ต่อส่วนรวม อนึ่ง หน่วยงานกลางดังกล่าวควรขึ้นตรงกับนายกรัฐมนตรีโดยสังกัดสำนักนายกรัฐมนตรีเพื่อที่จะมิให้กระทรวงใดกระทรวงหนึ่งมีอำนาจเบ็ดเสร็จในการกำหนดทิศทางการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของประเทศซึ่งเกี่ยวข้องกับภารกิจและอำนาจหน้าที่ของหลายกระทรวง โครงสร้างของหน่วยงานดังกล่าวประกอบด้วยคณะกรรมการ 2 ชุด คือ คณะกรรมการนโยบายระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ และคณะกรรมการบริหารระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อแยกงานในระดับนโยบายกับงานในระดับปฏิบัติซึ่งจะมีโครงสร้างของกรรมการและอำนาจหน้าที่ที่แตกต่างกัน