บทคัดย่อ
การบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของประเทศไทยเป็นปัญหาที่ท้าทายรัฐบาลทุกสมัย เนื่องจากประเทศไทยมีกองทุนประกันสุขภาพที่หลากหลาย ได้แก่ กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ กองทุนประกันสังคม กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กองทุนประกันสุขภาพแรงงานต่างด้าว การประกันสุขภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และรัฐวิสาหกิจที่บริหารจัดการกองทุนรักษาพยาบาลเอง โดยแต่ละกองทุนมีการบริหารจัดการแบบแยกส่วนทำให้เกิดปัญหาความลักลั่นของสิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตนที่เป็นสมาชิกของแต่ละกองทุน รวมทั้งปัญหาของการขาดระบบหรือมาตรฐานกลางในการบริหารจัดการ เช่น การบริหารฐานข้อมูลผู้ป่วย วิธีการและขั้นตอนในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล การตรวจสอบการเบิกจ่ายและคุณภาพของการรักษาพยาบาล ฯลฯ ทำให้มีต้นทุนในการดำเนินการที่สูงเกินควร รัฐบาลทุกรัฐบาลที่ผ่านมามีความพยายามที่จะให้การบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของประเทศ ซึ่งอยู่ภายใต้การกำกับของ 3 กระทรวง ได้แก่ กระทรวงการคลัง กระทรวงแรงงาน และ กระทรวงสาธารณสุขเป็นไปอย่างบูรณาการ หากแต่รูปแบบที่ใช้ในดำเนินการล้วนใช้วิธีการจัดตั้ง “คณะกรรมการเฉพาะกิจ” จากมติคณะรัฐมนตรี ตัวอย่างเช่น สมัยรัฐบาลนายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ ได้มีการแต่งตั้งคณะกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพแห่งชาติ (คพคส.) ซึ่งมีภารกิจในการออกแบบการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพที่บูรณาการทั้ง 3 กองทุน แต่ต่อมารัฐบาลนางสาวยิ่งลักษณ์ ชินวัตร ได้ยกเลิกคณะกรรมการ คพคส. ดังกล่าว และแต่งตั้งคณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยา เวชภัณฑ์ การเบิกจ่ายค่าวินิจฉัยและค่าบริการทางการแพทย์ขึ้นมาแทน โดยคณะกรรมการดังกล่าวมีวัตถุประสงค์หลักในการควบคุมค่าใช้จ่ายของระบบประกันสุขภาพของประเทศ โดยเฉพาะค่ายา การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและวิธีการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพสาธารณสุขของประเทศที่ผันแปรไปตามทิศทางของการเมืองทำให้เกิดคำถามว่า โครงสร้างองค์ที่แต่ละรัฐบาลตั้งขึ้นมานั้นมีประสิทธิภาพในการบรรลุเป้าประสงค์ที่กำหนดไว้มากน้อยเพียงใดหากพิจารณาจากผลงานเชิงประจักษ์ และโครงสร้างองค์กรที่เหมาะสมคืออะไร การศึกษาชิ้นนี้ได้วิเคราะห์โครงสร้าง ภารกิจ และวิธีการปฏิบัติหน้าที่ รวมทั้งผลงานของคณะกรรมการทั้งสองคณะที่กล่าวมา พบว่า คณะกรรมการที่แต่งตั้งขึ้นมาในแต่ละยุคแต่ละสมัยต่างมีที่มาและเป้าประสงค์ที่ต่างกัน คณะกรรมการ คพคส. ซึ่งตั้งขึ้นมาสมัยรัฐบาลอภิสิทธิ์นั้นมาจากข้อเสนอแนะของสมัชชาสุขภาพให้มีคณะกรรมการที่เข้ามาดูแลระบบการเงินการคลังของระบบประกันสุขภาพของประเทศให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ในขณะที่คณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยาฯ มาจากการผลักดันของฝ่ายการเมืองที่ต้องการลดค่าใช้จ่ายของระบบประกันสุขภาพของประเทศ โดยมุ่งเป้าไปที่ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการซึ่งมีค่าใช้จ่ายสูงสุด ด้วยเหตุผลดังกล่าว องค์ประกอบของกรรมการทั้งสองคณะจึงแตกต่างกัน คณะกรรมการ คพคส. ซึ่งจัดตั้งขึ้นตามข้อเสนอแนะของสมัชชาสุขภาพมีตัวแทนจากหลายภาคส่วน เช่น ผู้แทนของประชาชน กลุ่มผู้บริโภค กลุ่มแรงงานนอกระบบ รวมทั้งผู้ทรงคุณวุฒิที่เป็นนักวิชาการที่เกี่ยวข้องกับนโยบายสาธารณสุขจำนวนมาก เป็นต้น ในขณะที่องค์ประกอบของคณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยาฯ ประกอบด้วย ผู้แทนจากกระทรวงต่างๆ และผู้แทนกลุ่มวิชาชีพเป็นหลัก ซึ่งเกี่ยวข้องโดยตรงกับการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของประเทศ หากพิจารณาจากผลงานแล้ว พบว่า คณะกรรมการ คพคส. มีผลงานระดับนโยบายในระดับหนึ่ง เช่น การออกแบบระบบสาธารณสุขและระบบการเงินการคลังที่พึงปรารถนา การกำหนดแนวทางในการบริหารจัดการยาบัญชี จ(2) และการบูรณาการระบบการแพทย์ฉุกเฉิน จนกระทั่งเกิดการดำเนินงานอย่างเป็นรูปธรรมมาจนถึงปัจจุบัน ในขณะที่คณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยาฯ นั้นมีผลงานในระดับปฏิบัติที่เป็นรูปธรรมในช่วงแรก เช่น การจัดทำโครงการนำร่องในการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาลร่วม 3 กองทุน การจัดทำบัญชีข้อมูลยาและรหัสยามาตรฐานรวมทั้งการพัฒนาโปรแกรมเชื่อมโยงรหัสยามาตรฐานกับรหัสยาของโรงพยาบาล การพัฒนาหน่วยงานกลางในการรับส่งข้อมูลบริการทางการแพทย์ เป็นต้น อนึ่งการดำเนินงานของคณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยาฯ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องการต่อรองราคายา การตรวจสอบคุณภาพในการรักษาพยาบาล การพัฒนาระบบรับส่งข้อมูลทางการแพทย์กลาง ฯลฯ เป็นการดำเนินงานที่สานต่อจากกิจกรรมต่างๆ ที่ดำเนินการอยู่เดิมในหลากหลายหน่วยงาน เพียงแต่เป็นการ “รวบ” เอากิจกรรมเหล่านั้นมาอยู่ภายใต้กรอบภารกิจของคณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยาฯ เท่านั้น มิได้เป็นการเริ่มกิจกรรมใหม่ๆ จึงอาจกล่าวได้ว่า การพัฒนาระบบการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของประเทศในระดับปฏิบัตินั้นมีความต่อเนื่องแม้จะมีการเปลี่ยนแปลงในระดับนโยบาย แต่ต่อมาโครงสร้างของคณะกรรมการที่มีรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธานและอธิบดีกรมบัญชีกลางเป็นเลขานุการซึ่งดูเหมือนจะช่วยให้มีการประสานงานอย่างใกล้ชิดระหว่างสองกระทรวงนี้ก็เริ่มมีปัญหา เนื่องจากมีการสั่งตรงระหว่างรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขกับกรมบัญชีกลาง รวมทั้งมีการรายงานความคืบหน้าของการดำเนินการของข้าราชการที่รับผิดชอบในระดับปฏิบัติโดยตรงต่อประธานกรรมการ คือ รมว. สาธารณสุข เพื่อความสะดวกรวดเร็ว ทำให้คณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยาฯ มีบทบาทน้อยลงในทางปฏิบัติ คณะผู้วิจัยเห็นว่าหลักการและแนวทางในบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของประเทศต้องการความชัดเจนและความต่อเนื่องในการดำเนินการจึงมีความจำเป็นที่จะต้องมีองค์กรที่เข้ามารับผิดชอบในลักษณะถาวร โดยมีการออกกฎหมายว่าด้วยระบบประกันสุขภาพของประเทศ เพื่อกำหนดรูปแบบและโครงสร้างของระบบประกันสุขภาพที่พึงปรารถนาในภาพรวม และกำหนดฐานอำนาจของหน่วยงานที่ได้รับมอบภารกิจดังกล่าวในการสั่งการเพื่อให้ทั้งสามกองทุนดำเนินการตามแนวทางหรือมาตรการต่างๆ เพื่อบูรณาการการบริหารจัดการ มิใช่ “การขอความร่วมมือ” ดังเช่นที่ผ่านมา ซึ่งทำให้นโยบายและมาตรการใดๆ ที่อาจขัดกับผลประโยชน์ของกองทุนใดกองทุนหนึ่งไม่ได้รับการตอบสนองเท่าที่ควร แม้การดำเนินการนั้นจะเป็นประโยชน์ต่อส่วนรวม อนึ่ง หน่วยงานกลางดังกล่าวควรขึ้นตรงกับนายกรัฐมนตรีโดยสังกัดสำนักนายกรัฐมนตรีเพื่อที่จะมิให้กระทรวงใดกระทรวงหนึ่งมีอำนาจเบ็ดเสร็จในการกำหนดทิศทางการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของประเทศซึ่งเกี่ยวข้องกับภารกิจและอำนาจหน้าที่ของหลายกระทรวง โครงสร้างของหน่วยงานดังกล่าวประกอบด้วยคณะกรรมการ 2 ชุด คือ คณะกรรมการนโยบายระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ และคณะกรรมการบริหารระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อแยกงานในระดับนโยบายกับงานในระดับปฏิบัติซึ่งจะมีโครงสร้างของกรรมการและอำนาจหน้าที่ที่แตกต่างกัน
บทคัดย่อ
Managing public health system in Thailand has been a challenging mission of many governments. The system comprises various health insurance programs such as the civil service welfare system for civil servants, the social security scheme, the universal healthcare coverage, the health insurance fund for foreign workers, as well as the independently managed health care funds for local governments and state-owned enterprises. Each program has separated management system. This leads to an overlap between the benefits of each fund, and the lack of standard of operation in many ways such as managing patients’ data system and claimant procedure, as well as evaluating disbursement and treatment quality. These problems incur inappropriately high cost.
Every previous government has attempted to integrate the national health care system which has traditionally been under the management of three state departments namely Ministry of Finance, Ministry of Labor, and Ministry of Public Health. However, these attempts resulted in the form of ad- hoc committees appointed by the cabinet resolutions. For example, the Abhisit government appointed the National Health Care Financing Development Committee (NHFDC) to design an integrated public health system. Later the Yingluck administration cancelled the NHFC and replaced it with the Committee on Drugs and Health Care Reimbursement System Management (CDHRM). The committee was assigned to control the expenses in the national healthcare system, especially the medicine price.
The change in structure and management in Thailand’s health care system as a result of the shift in political situation raised a question of whether the appointed committees are capable of fulfilling their objectives if being evaluated by empirical evidences, and what should be the appropriate structure of such agency.
This study analyses the structure, mission, operation procedure, and performance of the two committees. It finds that the two committees which were appointed at different times had each own origin and objective. The NHFDC was appointed according to the recommendation of the Health Assembly in order to improve the efficiency of national healthcare financing system, while the CDHRM originated from political pressure which sought to reduce the cost of national health system by focusing on the welfare for civil servants system.
For these reasons, the structure of each committee differs. The NHFDC comprised representatives from many sectors such as people’s representatives, consumers group, informal workforce group, as well as distinguished health scholars. On another hand, most of the members of CDHRM are from government departments and professional organizations relating to the national health management.
In term of performance, the NHFDC had some policy achievements such as designing the desirable health and financing system, issuing the directive for the Jor(2) medicine list, and integrating the emergency system which led to the current practical operation. The CDHRM also demonstrated some distinct performances during its first phrase; for example, it initiated a project to evaluate the quality of integrated healthcare funds, produced the medicine database and codes for standard medicines, developed a program that links the codes for standard medicines with the codes in hospitals, as well as an agency overseeing the information system about medical services.
Nevertheless, the CDHRM’s achievements such as negotiating the medicine price, evaluating the quality of medical services, and developing the information system are essentially the tasks that had previously been handled by other agencies. The committee simply took over these continuous works as its missions. Therefore, it could be said that there is continuity in the practical level, despite the shift in main policy.
However, the committee’s structure which features the Health Minister as the President and the Comptroller-General as the Secretariat-General – which helps smoothen communication between the two departments – became problematic. As the Minister and Comptroller-General can directly give order to the responsible agents, who can also directly report the work progress to the two commanders, the practical roles of the committee are reduced.
This research team argues that the principle and direction of the national health system management need clarity and continuity and hence must be permanently managed by an agency, by enacting a law governing the national health system in order to lay out the form and structure of the desirable health system. The law shall also identify the authority that will direct the three health care funds integrally – instead of “asking for collaboration” as traditionally done – which resulted in some policies or measures that might have conflict of interest with one of the funds being ignored, even though they might be beneficial to the society.
The proposed agency should report directly to the Prime Minister and work under the Office of the Prime Minister. This is to prevent any state department from dictating the direction of health system management which involves many national departments. The structure of this agency should comprise two sets of committee namely the health system policy committee, and the health system management committee in order to separate the policy work from practical function, each of which requires a different set of committee members and form of authority.
