บทคัดย่อ
งานศึกษานี้มีวัตถุประสงค์หลักสองประการ ประการแรกคือเพื่อทำความเข้าใจถึงสาเหตุของการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอกของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในโรงพยาบาลสระบุรี ในช่วงปี พ.ศ. 2547-2551 และประการที่สองคือเพื่อประเมินผลกระทบของโครงการจ่ายตรงโรคเรื้อรัง 4 โรค ที่มีต่อค่าใช้จ่ายและจำนวนครั้งการมาใช้บริการของผู้ป่วยนอกระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการของในโรงพยาบาลสระบุรี จากการศึกษาพบว่า ในช่วงปี พ.ศ. 2547-2548 ซึ่งเป็นช่วงสองปีแรกของโครงการจ่ายตรงโรคเรื้อรัง 4 โรค การเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายรวมส่วนใหญ่มาจากการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายต่อหัว ซึ่งอาจตั้งข้อสงสัยได้ว่าอาจมีการใช้ทรัพยากรโดยเฉพาะยารักษาโรคเรื้อรัง 4 โรคในลักษณะฟุ่มเฟือยอย่างแพร่หลายในช่วงดังกล่าว อย่างไรก็ตาม ในช่วงปี พ.ศ. 2549-2551 ซึ่งเป็นช่วงที่โครงการจ่ายตรงโรคเรื้อรัง 4 โรคได้ถูกพัฒนาไปเป็นโครงการจ่ายตรงเต็มระบบแล้ว สาเหตุหลักของการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายกลับมาจากการเพิ่มขึ้นของจำนวนคนไข้มากกว่าการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายต่อหัว ข้อค้นพบดังกล่าวสะท้อนให้เห็นว่าโครงการจ่ายตรงเต็มระบบสามารถดึงดูดให้ผู้ป่วยมาใช้บริการเพิ่มขึ้นเป็นจำนวนมาก นอกจากนี้เนื่องจากผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 4 โรคจำนวนมากได้เข้าโครงการจ่ายตรงไปก่อนแล้ว ประกอบกับค่าใช้จ่ายต่อหัวในช่วงปี พ.ศ.2549-2550 เพิ่มขึ้นในอัตราต่ากว่าช่วงโครงการจ่ายตรงโรคเรื้อรัง 4 โรค ดังนั้นคณะผู้วิจัยจึงเชื่อว่าปัญหาการใช้ทรัพยากรฟุ่มเฟือยในส่วนของผู้ป่วยที่เข้าโครงการจ่ายตรงเต็มระบบ ไม่น่าจะรุนแรงมากเท่ากับกรณีของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 4 โรค ในการประเมินผลกระทบของโครงการจ่ายตรงโรคเรื้อรัง 4 โรค ที่มีต่อค่าใช้จ่ายและจำนวนครั้งการมาใช้บริการของผู้ป่วยนอกระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในโรงพยาบาลสระบุรี ใช้วิธีการทางเศรษฐมิติที่เรียกว่า Differences-in-Differences (DD) ผลการศึกษาพบว่าโครงการจ่ายตรงโรคเรื้อรัง 4 โรคมีผลทำให้ค่าใช้จ่ายต่อหัวและจำนวนครั้งการมาใช้บริการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ โดยโครงการจ่ายตรงมีผลทำให้จำนวนครั้งเพิ่มขึ้น 1.9 ครั้ง ต่อคนต่อปี หรือคิดเป็นร้อยละ18 ของจำนวนครั้งเฉลี่ยก่อนเข้าโครงการ ในขณะที่ค่าใช่จ่ายรวมในรอบ 6 เดือนเพิ่มขึ้นร้อยละ 35.4 ของค่าใช่จ่ายเฉลี่ยในก่อนเข้าโครงการ
บทคัดย่อ
One of the major public health policy debates in the recent years is the rising costs of
Civil Servants Medical Benefit Scheme (CSMBS), especially for outpatient care. Nationally, the
CSMBS outpatient costs had steadily increased since the 1990s but started skyrocketing in
2004. Several government agencies and scholars have tended to blame this rapid rise on the
new reimbursement policy (the Direct Payment (DP) program), which took place in the same
year. Before the DP program was introduced, CSMBS beneficiaries had to cover the full cost of
their outpatient services first, and process the reimbursement afterward. The DP program
replaced this old payment system by having the government pay to the hospitals directly.
Although the DP program seems to be the most probable source of the rising CSMBS
costs, there is no careful analysis to support the argument. Comparing aggregate costs beforeand-
after the policy change would overstate the DP effect due to other factors (e.g., a steady
increase in the number of aging population and a self-selection problem). Our study aims to
carefully examine the impact of the DP on utilization and cost per patient. We employ patientlevel
data from Saraburi Hospital, a large regional hospital, which CSMBS costs closely mimics
the nation’s trend. Its CSMBS outpatient costs rose approximately 10% per year prior to
2004and soared to 31-37% per year between 2004 and 2009.
Our analysis focuses on two issues. First, we examine the key determinants of the
change in outpatient costs during 2004-2009, by breaking down the total change in outpatient
costs into the change in the number of patients being treated and the change in cost per
treated patient. Second, we study the impact at the initial stage of the DP program where
eligibility was restricted to beneficiaries with four specific chronic diseases.
Our results indicate that during the first two years where only chronic disease patients
were eligible, the increase in the costs was driven by the higher cost per patient rather than the
larger number of patients being treated. This suggests that some enrolling patients might over
utilize healthcare services or ask for unnecessary prescriptions. In contrast, when the program
was fully expanded to cover all CSMBS beneficiaries, the number of new patients turned to be
the major factor accounting for the increase in the costs. This is not surprising given that
patients with chronic diseases were more likely to incur higher costs, and most of the patients
with chronic diseases had enrolled earlier. The effect of the initial stage of the DP program on visits and cost per patient were
assessed by the difference-in-difference approach. We find that, on average, patients enrolled
in the DP program increased their number of visits by 18.3%. In addition, the average
outpatient cost per participant increased by 35.4% comparing to their cost before enrollment.
Finally, we show that the estimates from simply comparing visits or costs before-andafter
policy change largely overstated the effect of the DP program. For visits, the estimate from
the simple comparison is +24.5%, while our estimate from the differences-in-differences
approach is +18.3%. The simple comparison also suggests a considerably larger effect of the
DP program on the outpatient costs (+108.8% vs. +35.4%).
These results underscore the need for careful evaluation of policy changes. Our study
only takes a modest step toward such direction. An important area for future research is to
identify sources of treatment intensity associated with certain prescriptions or diagnostics. We
are not able to trace such details since the outpatient financing records from Saraburi Hospital
do not contain charges by item. A clearer understanding of the factors accounting for the recent
rise in the healthcare costs will prove critical for crafting cost containment strategies.
