การบริหารจัดการระบบบริการทางการแพทย์กรณีฉุกเฉินตามนโยบายบริหารจัดการร่วมสามกองทุน

Abstract

การบริหารจัดการระบบบริการทางการแพทย์กรณีฉุกเฉินตามนโยบายบริหารจัดการร่วมสามกองทุน มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินนโยบายและมาตรการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินที่เข้ารับบริการโรงพยาบาลนอกระบบประกันสังคมตามนโยบายบริหารจัดการร่วมสามกองทุน สำรวจความคิดเห็นของผู้ประกันตนในการเข้ารับบริการทางการแพทย์กรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินต่อการให้สิทธิแบบเดิม 72 ชั่วโมง และตามนโยบายบริหารจัดการร่วมสามกองทุน และเพื่อพัฒนาระบบบริหารจัดการร่วมในการบริการทางการแพทย์ กลไก ขั้นตอน และวิธีการเบิกจ่ายเงินผ่านหน่วยงานกลางของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีแพทย์ฉุกเฉิน ทำการศึกษาทั้งเชิงปริมาณ และเชิงคุณภาพ ด้วยการใช้แบบสอบถาม และการสัมภาษณ์เชิงลึก ดำเนินการระหว่างเดือนกุมภาพันธ์ 2556 ถึงธันวาคม 2556 ผลการประเมินนโยบาย และมาตรการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน กรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินที่เข้ารับบริการโรงพยาบาลนอกระบบประกันสังคมตามนโยบายบริหารจัดการร่วมสามกองทุน พบว่า นโยบายนี้เป็นนโยบายที่สอดคล้องกับแนวคิดที่เป็นรากฐานของสังคม ซึ่งปรากฏในรัฐธรรมนูญและกฎหมายหลักหลายฉบับ การออกแบบวิธีการดำเนินการมีการออกแบบอย่างเป็นระบบจากกิจกรรมไปสู่ผลผลิต ผลลัพธ์ แต่มีอุปสรรคในการแปลงนโยบายบริหารจัดการร่วมสามกองทุนไปสู่การปฏิบัติทำให้ยังไม่บรรลุผลตามเป้าหมายที่ต้องการ จากปัจจัยความสอดคล้องกับความต้องการของกลุ่มเป้าหมายและนโยบายอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง การกำหนดภารกิจและการมอบหมายงาน ความสอดคล้องของทรัพยากรโดยเฉพาะราคาที่จ่ายชดเชยและความสับสนของผู้ปฏิบัติและผู้ประกันตน ผลจากการสัมภาษณ์ผู้ประกันตน พบว่า ยังมีผู้ประกันตนที่เข้ารับการรักษากรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินภายใต้นโยบายบริหารจัดการร่วมสามกองทุนที่ต้องสำรองการเงินจ่ายก่อน ซึ่งเป็นผลให้เกิดภาระแก่ผู้ประกันตนและครอบครัว สำหรับความพึงพอใจต่อการใช้สิทธิกรณี 72 ชั่วโมงเดิมและกรณีบริหารจัดการร่วมสามกองทุนนั้น พบว่า มีความพอใจอยู่ในระดับต่ำใกล้เคียงกัน อย่างไรก็ตาม หากเจ็บป่วยครั้งต่อไป ผู้ประกันตนส่วนใหญ่มีความประสงค์ที่จะเลือกใช้สิทธิฉุกเฉินร่วม 3 กองทุนมากกว่าการเลือกใช้สิทธิแบบเดิม 72 ชม. อาจเนื่องจากผู้ประกันตนฉุกเฉินไม่ต้องสำรองเงินจ่ายและจ่ายเงินส่วนเกินสำหรับกลไกและอัตราการจ่ายที่เหมาะสมนั้น การจ่ายด้วยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) ยังเป็นวิธีการจ่ายที่เหมาะสมในสถานการณ์ปัจจุบันที่ยังไม่มีการกำกับราคาค่าบริการของโรงพยาบาลเอกชน วิธีการกำหนดอัตราค่าชดเชยชดเชยให้กับโรงพยาบาลเอกชนนั้น เสนออัตราจ่ายเท่ากับอัตราชดเชยโดยเฉลี่ยที่โรงเรียนแพทย์ได้รับจากกรมบัญชีกลาง คือ 17,662 บาทต่อหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ ซึ่งประกอบด้วย ค่ารักษาพยาบาลจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม 13,483 บาท ค่าแรง 2,379 บาท และค่าห้องค่าอาหารระยะเวลา 3 วัน 1,800 บาท ทั้งนี้ เป็นที่ยอมรับร่วมกันระหว่างคณะผู้วิจัยและกลุ่มโรงพยาบาลเอกชน ว่ามีความจำเป็นต้องปรับอัตราค่าชดเชยให้เหมาะสมในระยะเวลาต่อไปในอนาคต