บทคัดย่อ
โรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease, CKD) เป็นสาเหตุของการเจ็บป่วยที่สำคัญของประชากรทั่วโลกรวมทั้งประเทศไทย การศึกษาเกี่ยวกับการดำเนินโรค (CKD progression)ในโรคไตเรื้อรังทั่วโลกยังมีจำกัดโดยเฉพาะในระยะ(CKD stage) เริ่มแรกของโรค นอกจากนั้นยังไม่เคยมีการศึกษาเกี่ยวกับอัตราการเข้าถึงบริการบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยไตวายและการเปรียบเทียบความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการบำบัดทดแทนไตระหว่างกองทุนประกันสุขภาพในประเทศไทย ดังนั้นเราจึงได้ทำการศึกษาทางระบาดวิทยาของโรคไตเรื้อรังเพื่อหาคำตอบในประเด็นดังกล่าว รูปแบบการวิจัย: เป็นการศึกษาเชิงวิเคราะห์ชนิดไปข้างหน้า (ambi-directionalcohortstudy) วิธีดำเนินการวิจัย: ติดตามผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจาก พ.ศ. 2542 จนถึง พ.ศ. 2555 เพื่อศึกษาค่ามัธยะฐาน (median) ของเวลาในการเปลี่ยนระยะ (CKD stage)และความน่าจะเป็นของการเกิดไตวาย (probability of kidney failure) ของโรคไตเรื้อรัง โดยใช้ competing risk model (ใช้ subdistribution hazard function กำหนดให้การเสียชีวิตเป็น competing risk ของการเกิดไตวาย)เปรียบเทียบระหว่างผู้ป่วยเบาหวานกับผู้ป่วยอื่น ๆ ศึกษาปัจจัยเสี่ยงของการเกิดไตวาย / เสียชีวิต (ใช้ cause specific hazard function)และได้ติดตามผู้ป่วยที่เกิดไตวายในช่วง 2542-2555 ต่อจนถึง 31 ธ.ค. 2557 เพื่อศึกษาอัตราการเข้าถึงบริการบำบัดทดแทนรวมทั้งการเสียชีวิตในผู้ป่วยดังกล่าว ผลการวิจัย: เราพบผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน 15,032 คน และผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังอื่น 17,074 คนผู้ป่วยเบาหวานมีระยะเวลา (median time) ของการเปลี่ยน CKD stage จากระยะ G1-G2, G2-G3a, G3a-G3b, G3b-G4, G4-G5เป็น 4.4, 6.1, 4.9, 6.3, และ 9 ปี ผู้ป่วยอื่น มีระยะเวลา (median time) ของการเปลี่ยน CKD stage เป็น 9.4, 14.0, 11.0, 13.8, และ >14.3 ปี ตามลำดับ ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงในการเกิดไตวายเพิ่มขึ้น 49%(csHR=1.49, 95% CI: 1.37, 1.62)เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยกลุ่มอื่น แอลบูมินในปัสสาวะที่ระดับ A3 และ A2 เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดไตวาย (csHR=3.40, 95% CI: 3.07, 3.76 และ 1.71, 95%CI: 1.53, 1.92 ตามลำดับ) เมื่อเปรียบเทียบกับ A1 และแอลบูมินในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นยังทำให้อัตราการตายสูงขึ้นด้วย โดยแอลบูมินระดับ A3 เพิ่มอัตราการตายเป็น 2 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับ A1 ก่อนปี พ.ศ. 2551 ซึ่งเป็นปีเริ่มต้นของโครงการ “PD first” ผู้ป่วยไตวายสิทธ์รักษาพยาบาลกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ากองทุนข้าราชการ กองทุนประกันสังคม มีอัตราเข้าถึงการบำบัดทดแทนไต 1%, 14%, และ 18% หลัง พ.ศ. 2551 ผู้ป่วยทั้ง 3 กองทุน มีอัตราเข้าถึงการบำบัดทดแทนไตเป็น 25%, 43%, และ 56% ตามลำดับ ผู้ป่วยกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีอัตราการเสียชีวิตมากกว่ากองทุนอื่น ๆ สรุปผลการวิจัย: ผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคไตเรื้อรังมีการดำเนินโรคไปสู่ไตวายเร็วกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่น 2 เท่า การเข้าถึงการทดแทนไตเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องภายหลังโครงการ PD first โดยเฉพาะผู้ป่วยกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ในภาพรวมยังต่ำกว่าและช้ากว่ากองทุนสวัสดิการข้าราชการและกองทุนประกันสังคม ควรมีการศึกษาทางสังคมวิทยาเกี่ยวกับปัจจัยที่ทำให้การเข้าถึงบริการล้างไตไม่ครอบคลุม ล่าช้า รวมทั้งเปรียบเทียบประสิทธิผลของการรักษาโดยการล้างไตทางช่องท้องกับการฟอกเลือดเพื่อพัฒนาคุณภาพของการบริการต่อไป
บทคัดย่อ
Aims/hypothesis: The prognostic information about CKD progression, particularly for GFR categories 1 and 2, is still limited. This cohort was therefore conducted to determine the CKD progression using a competing risk approach.
Methods: We conducted an ambi-directional cohort study linking community health screening with hospitals and death registry data in a province of Thailand, from 1997-2011. A competing risk model was applied by treating death as a competing risk factor to estimate 2-, 5-, and 10-yearprobability of kidney failure and median time for CKD progression from lower to higher GFR category.
Results: There were 17,074 non-diabetic and 15,032 diabetic CKD subjects. Diabetic subjects progressed more rapidly through GFR categories with the median times for CKD progression from GFR categories G1 to G2, G2 to G3a, G3a to G3b, G3b to G4, and G4 to G5 of 4.4, 6.1, 4.9, 6.3, and 9.0 years, respectively. Non-diabetic subjects took longer to progress with the corresponding median time of 9.4, 14.0, 11.0, 13.8, and >14.3 years. After adjusting for confounders, diabetic subjects were 49% (cause-specific hazard ratio (csHR=1.49, 95% CI: 1.37, 1.62) more likely to develop kidney failure than non-diabetic subjects. Albuminuria categories A3 and A2 were respectively 3.40 (95% CI: 3.07, 3.76) and 1.71 (95% CI: 1.53, 1.92) higher risk of kidney failure when compared to A1. For each albumin category, death rate increased as albuminuria increased particularly in diabetic subjects, which was approximately two times higher in A3 compared to A1.
Before 2008 (when the “PD first” project was launched), an access rate to renal replacement therapy for kidney failure patients belonging to the universal coverage scheme, civil servant medical benefit scheme, and social security scheme were 1%, 14%, and 18% respectively. The corresponding access rates rose to 25%, 43%, and 56% after 2008. Subjects with kidney failure who were members of the universal coverage scheme had increased risk of death when compared to the other 2 schemes.
Conclusions: Diabetic subjects progress through GFR and albuminuria categories and reach kidney failure about twice as rapidly as non-diabetic subjects.Although an access rate to renal replacement therapy among 3 health insurance schemes has consistentlyincreased since 2008, members of the universal coverage scheme still had substantially lower access rate when compared to the other 2 schemes. Further study assessing factors contributing to such low access rate and comparing CAPD and hemodialysis should be conducted.
