การศึกษาทางระบาดวิทยาของโรคไตเรื้อรังในประเทศไทย

Abstract

โรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease, CKD) เป็นสาเหตุของการเจ็บป่วยที่สำคัญของประชากรทั่วโลกรวมทั้งประเทศไทย การศึกษาเกี่ยวกับการดำเนินโรค (CKD progression)ในโรคไตเรื้อรังทั่วโลกยังมีจำกัดโดยเฉพาะในระยะ(CKD stage) เริ่มแรกของโรค นอกจากนั้นยังไม่เคยมีการศึกษาเกี่ยวกับอัตราการเข้าถึงบริการบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยไตวายและการเปรียบเทียบความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการบำบัดทดแทนไตระหว่างกองทุนประกันสุขภาพในประเทศไทย ดังนั้นเราจึงได้ทำการศึกษาทางระบาดวิทยาของโรคไตเรื้อรังเพื่อหาคำตอบในประเด็นดังกล่าว รูปแบบการวิจัย: เป็นการศึกษาเชิงวิเคราะห์ชนิดไปข้างหน้า (ambi-directionalcohortstudy) วิธีดำเนินการวิจัย: ติดตามผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจาก พ.ศ. 2542 จนถึง พ.ศ. 2555 เพื่อศึกษาค่ามัธยะฐาน (median) ของเวลาในการเปลี่ยนระยะ (CKD stage)และความน่าจะเป็นของการเกิดไตวาย (probability of kidney failure) ของโรคไตเรื้อรัง โดยใช้ competing risk model (ใช้ subdistribution hazard function กำหนดให้การเสียชีวิตเป็น competing risk ของการเกิดไตวาย)เปรียบเทียบระหว่างผู้ป่วยเบาหวานกับผู้ป่วยอื่น ๆ ศึกษาปัจจัยเสี่ยงของการเกิดไตวาย / เสียชีวิต (ใช้ cause specific hazard function)และได้ติดตามผู้ป่วยที่เกิดไตวายในช่วง 2542-2555 ต่อจนถึง 31 ธ.ค. 2557 เพื่อศึกษาอัตราการเข้าถึงบริการบำบัดทดแทนรวมทั้งการเสียชีวิตในผู้ป่วยดังกล่าว ผลการวิจัย: เราพบผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน 15,032 คน และผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังอื่น 17,074 คนผู้ป่วยเบาหวานมีระยะเวลา (median time) ของการเปลี่ยน CKD stage จากระยะ G1-G2, G2-G3a, G3a-G3b, G3b-G4, G4-G5เป็น 4.4, 6.1, 4.9, 6.3, และ 9 ปี ผู้ป่วยอื่น มีระยะเวลา (median time) ของการเปลี่ยน CKD stage เป็น 9.4, 14.0, 11.0, 13.8, และ >14.3 ปี ตามลำดับ ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงในการเกิดไตวายเพิ่มขึ้น 49%(csHR=1.49, 95% CI: 1.37, 1.62)เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยกลุ่มอื่น แอลบูมินในปัสสาวะที่ระดับ A3 และ A2 เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดไตวาย (csHR=3.40, 95% CI: 3.07, 3.76 และ 1.71, 95%CI: 1.53, 1.92 ตามลำดับ) เมื่อเปรียบเทียบกับ A1 และแอลบูมินในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นยังทำให้อัตราการตายสูงขึ้นด้วย โดยแอลบูมินระดับ A3 เพิ่มอัตราการตายเป็น 2 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับ A1 ก่อนปี พ.ศ. 2551 ซึ่งเป็นปีเริ่มต้นของโครงการ “PD first” ผู้ป่วยไตวายสิทธ์รักษาพยาบาลกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ากองทุนข้าราชการ กองทุนประกันสังคม มีอัตราเข้าถึงการบำบัดทดแทนไต 1%, 14%, และ 18% หลัง พ.ศ. 2551 ผู้ป่วยทั้ง 3 กองทุน มีอัตราเข้าถึงการบำบัดทดแทนไตเป็น 25%, 43%, และ 56% ตามลำดับ ผู้ป่วยกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีอัตราการเสียชีวิตมากกว่ากองทุนอื่น ๆ สรุปผลการวิจัย: ผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคไตเรื้อรังมีการดำเนินโรคไปสู่ไตวายเร็วกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่น 2 เท่า การเข้าถึงการทดแทนไตเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องภายหลังโครงการ PD first โดยเฉพาะผู้ป่วยกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ในภาพรวมยังต่ำกว่าและช้ากว่ากองทุนสวัสดิการข้าราชการและกองทุนประกันสังคม ควรมีการศึกษาทางสังคมวิทยาเกี่ยวกับปัจจัยที่ทำให้การเข้าถึงบริการล้างไตไม่ครอบคลุม ล่าช้า รวมทั้งเปรียบเทียบประสิทธิผลของการรักษาโดยการล้างไตทางช่องท้องกับการฟอกเลือดเพื่อพัฒนาคุณภาพของการบริการต่อไป