บทคัดย่อ
นโยบายทีมหมอครอบครัวอุบัติขึ้นท่ามกลางสายธารใหญ่อันยาวไกลแห่งการพัฒนาระบบย่อยอย่างน้อยสองระบบในระบบบริการสุขภาพไทย หนึ่งคือ ระบบบริการปฐมภูมิ ซึ่งมักนิยมเข้าใจกันว่า ไม่ใช่บริการเฉพาะโรค/เฉพาะทาง โดยมักเกิดขึ้นใกล้บ้าน อีกระบบคือ ระบบสุขภาพอำเภอ(district health system) สิ่งนี้กินความกว้างกว่าบริการสุขภาพโดยรวมเอาความเคลื่อนไหวใดๆเพื่อให้เกิดสุขภาพในขอบเขตของอำเภอ ต้นธารของระบบบริการปฐมภูมิอาจสืบสานย้อนไปไกลกว่าสี่สิบปี หากนับจากจุดกำเนิดอาสาสมัครสาธารณสุข(ราวปีพ.ศ. 2513) หรือไกลกว่าห้าสิบปีหากนับสถานีอนามัยเป็นจุดตั้งต้น
“หมอครอบครัว” เป็นคำที่ดำริขึ้นเมื่อกลุ่มผู้ก่อการได้พิจารณาทบทวนคำว่า “แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว” และ “นักสุขภาพครอบครัว” แล้วจึงเลือกคำว่าหมอครอบครัวโดยเติม “ทีม”เข้าไปด้วย เพื่อให้สื่อความหมายว่าประสงค์ให้การทำงานเป็นทีมบริการปฐมภูมิอันมีมานานมุ่งเน้นที่ครอบครัว พร้อมกำหนดเป้าหมายชัดเจนเพื่อหนุนเสริมความเป็นทีมยิ่งขึ้น นั่นคือ ทีมสหวิชาชีพ รพ.แม่ข่ายมีเป้าหมายสนับสนุน ทีมลูกข่ายที่รพ.สต.ชนิดเห็น “ตัว” กันชัดเจน เพื่อให้สามารถดูแลครอบครัวเป้าหมายได้ชัดเจน โดยระยะแรกเริ่มจากบุคคลสี่ประเภท(สูงอายุ พิการ ระยะสุดท้าย เรื้อรัง)
เพียงปีเศษหลังจากเริ่มดำเนินนโยบายฯ คณะผู้ก่อการก็มีอันต้องยุติบทบาทลงเมื่อบริบททางการเมืองในระบบบริการสุขภาพเกิดภาวะใกล้โกลาหลจนฝ่ายการเมืองหวั่นไหว โครงการวิจัยติดตามประเมินผลนโยบายทีมหมอครอบครัว เริ่มดำเนินการเมื่อ 10 เดือนหลังจากประกาศนโยบายนี้เป็นของขวัญปีใหม่ 2557 โดยมุ่งตอบวัตถุประสงค์ สี่ประการได้แก่ 1) คาดประมาณ % ครัวเรือนที่มี ประสบการณ์อันพึงประสงค์สอดคล้องกับนโยบาย “หมอครอบครัว” 2) การเปลี่ยนแปลงคุณภาพชีวิต (ตามวิธีการวัดEQ5D-5L) ของผู้ป่วยเรื้อรัง ผู้สูงอายุ ผู้พิการ หรือผู้ป่วยระยะสุดท้าย 3) เพื่อสังเคราะห์แบบแผน (patterns) การทำงานของทีมหน่วยบริการจากตำบลถึงอำเภอในการตอบสนองความต้องการของครัวเรือน ตลอดจนที่มาของแบบแผนต่างๆในมิติการถ่ายทอดนโยบายหมอครอบครัว สู่การปฏิบัติ และ 4) เพื่อสังเคราะห์ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย
การศึกษาครั้งนี้เป็นการวิจัยใช้วิธีผสมผสานระหว่างการศึกษาเชิงปริมาณแบบตัดขวางและการเจาะลึกทางคุณภาพ (mixed methods) ใน 24 อำเภอ 8 จังหวัด คนไข้ 1,874 คน บุคลากร 218 คนและผู้บริหารสถานพยาบาล/สสจ/อปท อีก 40 คน นำไปสู่ข้อค้นพบสำคัญตามวัตถุประสงค์ดังนี้
ประสบการณ์ตรงของบุคคลสี่กลุ่มให้สัมภาษณ์ได้ใจความสำคัญว่า
1. ในห้ามิติของคุณภาพชีวิต(ตาราง 1.1) บุคคลสี่ประเภทระบุว่าตนมีคุณภาพชีวิตตกต่ำมากหรือมากที่สุด ระหว่างร้อยละ9 - 44 ที่ percentile 50 ผู้สูงอายุระบุว่าตนมีคะแนนคุณภาพชีวิต 80 จากร้อยเต็ม ผู้พิการ มีคะแนน 70 เมื่อมีโรคเรื้อรังไม่ว่าผู้สูงอายุหรือผู้พิการ คะแนนเป็น 70 ถ้าภาวะระยะสุดท้ายปรากฏร่วมกับคนแต่ละกลุ่มใน 4 กลุ่มนี้คะแนนเหลือ 65 ลงไปจนถึง 50
2. บุคคลสี่ประเภทร้อยละ 26เท่านั้นที่ระบุว่าอาการในสามเดือนที่ผ่านมาเป็นไปในทางดีกว่าเดิม ส่วนใหญ่ร้อยละ 58 รายงานว่าอาการทรงตัว ที่น่ากังวลคือร้อยละ 14 ระบุว่าอาการทรุดลง อย่างไรก็ตามเมื่อถามว่าอนาคตคาดหวังสิ่งนี้อย่างไร การกระจายของคำตอบโดยลำดับที่กล่าวมาได้แก่ ร้อยละ 35 47 และ 11
3. บุคคลสี่ประเภท ครึ่งหนึ่งไม่มีผู้ดูแล และอาจอยู่ในภาวะพึ่งพิงร้อยละ 38 เมื่อคำนึงถึงการที่ต้องอาศัยผู้ดูแลตอบคำถามการศึกษาแทน แต่ความจริงที่น่าเป็นห่วงเกี่ยวกับผู้ดูแล ซึ่งรายงานนี้เผยตัวเลขให้เห็นเป็นครั้งแรก คือ ผู้ดูแลร้อยละ 31 ไม่มีรายได้ ร้อยละ 41 กังวัลเกี่ยวกับรายได้ และ ร้อยละ 78 มองโลกอนาคตในแง่ร้าย(เหนื่อยกาย เหนื่อยใจ ด้อยอิสรภาพ)
4. ถ้าคำว่า “หมอครอบครัว” เป็นจุดขายทางนโยบาย ประสบการณ์ของบุคคล 4 กลุ่มและผู้ดูแลไม่สนับสนุนว่าข้อสมมตินี้เป็นจริง เพราะพบว่า คนเหล่านี้ส่วนใหญ่(ร้อยละ 69)ไม่เคยได้ยินทีมสุขภาพแนะนำเรื่องหมอครอบครัวเลย ซึ่งข้อมูลเชิงคุณภาพจากfocus group และ individual interviewเสริมว่า ในมุมมองของทีมสุขภาพตลอดจนทีมสสจ.มองไม่เห็นว่าคำนี้ชี้นำอะไรแตกต่างไปจาก”บริการปฐมภูมิ”ที่นิยมใช้เรื่อยมา
5. เป็นที่น่ายินดีเมื่อประสบการณ์ของบุคคลสี่ประเภทส่วนใหญ่(ร้อยละ59) เผยว่า ทีมหมอครอบครัวเป็นพวกเดียวกับหมอที่รักษาประจำในรพ.(รพช.-รพศ./รพท.) สะท้อนให้เห็นโครงสร้างทีมอันเป็นใจกับบริการไร้รอยต่อ(seamless care) อย่างไรก็ตามดูเหมือนว่า ความนิยมบริการรพ.ใหญ่ในเมืองมีมากกว่ารพช.และรพสต. ดังปรากฏรายงานจากบุคคลสี่ประเภทส่วนใหญ่(ร้อยละ49)ระบุว่าสถานพยาบาลขาประจำของพวกเขาคือ รพ.ใหญ่ในเมืองทั้งๆที่จำนวนตัวอย่างของคนเหล่านี้มาจากอำเภอเมืองเพียงร้อยละ 15 เมื่อถามเกี่ยวกับสถานพยาบาลในภาวะฉุกเฉิน คำตอบเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 58
