การวิจัยจากเอกสารเพื่อวิเคราะห์ต้นทุนและผลลัพธ์ในการรักษาโรคความดันโลหิตสูงที่แผนกผู้ป่วยนอกระหว่างกองทุนประกันสุขภาพ

Abstract

โรคความดันโลหิตสูงอยู่ในกลุ่มโรคเรื้อรังที่พบบ่อยที่สุดโรคหนึ่งในประเทศไทย ซึ่งทำให้เกิดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่สูงมาก สืบเนื่องจากต้นทุนนี้เอง ทำให้ความกังวลเกี่ยวกับเรื่องประสิทธิภาพของการรักษาโรคความดันโลหิตสูงจึงได้ถูกหยิบยกขึ้นมา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบริบทของระบบสุขภาพของไทย ภายใต้กองทุนประกันสุขภาพหลัก 3 สิทธิจากทางภาครัฐ ได้แก่ สวัสดิการข้าราชการ สิทธิประกันสังคม และประกันสุขภาพถ้วนหน้า งานวิจัยก่อนหน้านี้ได้แสดงถึงต้นทุนและผลการรักษาโรคความดันโลหิตสูงไว้ กระนั้นก็ตาม ข้อมูลเกี่ยวประสิทธิภาพของการรักษาโรคนี้เปรียบเทียบระหว่างสิทธิประกันสุขภาพยังมีน้อยมาก งานวิจัยนี้มีวัตถุประสงค์ 2 ประการ คือ 1) เพื่อวิเคราะห์ต้นทุนผลลัพธ์ของการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน แยกตามสิทธิประกันสุขภาพ และ 2) เพื่อหาปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับต้นทุนการรักษาโรคความดันโลหิตสูงที่เพิ่มขึ้น ข้อมูลของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่ได้รับการรักษาที่แผนกผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี ในปี พ.ศ. 2557 ได้ถูกแยกออกมาจากเวชระเบียนอิเลคทรอนิกส์ ต้นทุนทางตรงที่เกี่ยวกับการแพทย์ของการรักษาโรคถูกประมาณการจากทรัพยากรที่ใช้ในการรักษาโรคที่แผนกผู้ป่วยนอก ซึ่งรวมถึงต้นทุนค่ารับบริการที่แผนกผู้ป่วยนอก ต้นทุนการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ต้นทุนค่ายาลดความดันโลหิต (ทั้งยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ และยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ) และต้นทุนอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการรักษา ต้นทุนการรักษาโรคถูกประเมินโดยใช้ 4 มุมมอง ได้แก่ มุมมองสังคม มุมมองผู้ป่วย มุมมองผู้จ่ายเงิน และมุมมองผู้ให้บริการ โดยใช้ปีฐาน พ.ศ. 2557 ผลลัพธ์ของการรักษาที่สนใจอยู่ในรูปของการที่ผู้ป่วยมีระดับความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ ซึ่ งนิยามจากการที่มีระดับความดันซิสโทลิกน้อยกว่า 140 มิลลิเมตรปรอท และระดับความดันไดแอสโทลิกน้อยกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท สถิติ Chi-square และ ANOVA ถูกใช้ในการทดสอบความสัมพันธ์ทางสถิติ ที่ระดับนัยสำคัญ 0.05 การวิเคราะห์ถดถอยเชิงเส้นพหุคูณถูกใช้ในการประเมินปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับต้นทุนการรักษาโรคความดันโลหิตสูง การประเมินปัจจัยที่ส่งผลต่อการเลือกใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ทำโดยใช้การวิเคราะห์ถดถอยโลจิสติกพหุคูณผู้ป่วยทั้งหมดจำนวน 4,353 คนถูกเลือกอยู่ในการศึกษา โดยมี 2,247 คนใช้สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า 149 คนใช้สิทธิประกันสังคม และ 1,957 คนใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการ ผลทางสถิติชี้ให้เห็นว่าสัดส่วนของผู้ป่วยที่สามารถคุมระดับความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติไม่มีความแตกต่างกันระหว่างสิทธิการรักษา จากทุกมุมมองในการวิเคราะห์ต้นทุนพบว่า ต้นทุนรวมของการรักษาโรคความดันโลหิตสูงจะสูงมากในผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการ เมื่อเปรียบเทียบทั้ง 3 สิทธิแล้ว อัตราส่วนต้นทุนประสิทธิผลของการรักษาโรคสูงสุดในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการ ผลการศึกษายังแสดงให้เห็นว่า ต้นทุนค่ารักษาที่เพิ่มขึ้น มีความสัมพันธ์กับการใช้ยานอกบัญชีฯ และแนวโน้มในการใช้ยานอกบัญชีฯ จะเพิ่มขึ้นในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการ เมื่อเทียบกับผู้ป่วยสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้าและประกันสังคมความไม่มีประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากรในการรักษาโรคความดันโลหิตสูงปรากฏอยู่ในการรักษาผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการ ต้นทุนที่สูงขึ้นในการรักษาโรคความดันโลหิตสูงนั้น ส่วนหนึ่งเกิดจากการใช้ยานอกบัญชีฯ โดยขณะที่ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนถึงประโยชน์ที่เหนือกว่าของการใช้ยานอกบัญชีฯ เมื่อเทียบกับยาในบัญชีฯ ในการลดความดันโลหิต แต่ราคาของยานอกบัญชีฯ นั้นกลับสูงกว่ายาในบัญชีฯ อย่างมาก เนื่องจากแพทย์เป็นผู้ที่รับผิดชอบในการเลือกใช้ยาในการรักษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง สมมติฐานที่นำเสนอในการศึกษานี้เพื่ออธิบายเงื่อนไขการเลือกใช้ยานอกบัญชีฯ ของแพทย์ คือ การตระหนักถึงภาระต้นทุน กล่าวคือ แพทย์มีแนวโน้มจะหลีกเลี่ยงการใช้ยานอกบัญชีฯ เมื่อภาระของต้นทุนที่เพิ่มขึ้นจากการใช้ยาเป็นของผู้ป่วยหรือของโรงพยาบาล อันเป็นกรณีของผู้ป่วยสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า และสิทธิประกันสังคม ตามลำดับ ในทางตรงกันข้าม การใช้ยานอกบัญชีฯ เพิ่มขึ้น เมื่อประกันสุขภาพของภาครัฐเป็นผู้รับภาระต้นทุนที่เพิ่มขึ้นจากการจ่ายยานอกบัญชีฯ ดังที่เห็นในผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการข้าราชการงานวิจัยในอนาคตจึงควรทดสอบถึงสมมติฐานเหล่านี้ โดยใช้การศึกษาเชิงคุณภาพ ยิ่งไปกว่านั้น เนื่องจากกลไกการเบิกจ่ายเงินคืน เป็นสิ่งที่ใช้กำหนดผู้รับภาระต้นทุน ซึ่งสามารถเป็นกุญแจไปสู่การลดการใช้ยานอกบัญชีฯ ที่เกินจำเป็นได้ การศึกษาในอนาคตจึงควรประเมินถึงผลกระทบของการเปลี่ยนระบบการเบิกจ่ายเงินคืน จากการจ่ายรายบริการเป็นเหมาจ่ายรายหัว ต่อต้นทุนค่ายาสำหรับผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการข้าราชการ