กรณีศึกษาเปรียบเทียบระบบดูแลผู้ป่วยภาวะไตวายเรื้อรัง อำเภอคลองขลุง จ.กำแพงเพชร และ อำเภอกงหรา จ.พัทลุง

Abstract

การขยายชุดสิทธิประโยชน์ความคุ้มครองแก่ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตั้งแต่ พ.ศ. 2550 เป็นต้นมานั้น มีผู้ป่วยเข้าถึงบริการเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องในขณะที่ความไม่เท่าเทียมในการเข้าถึงบริการทดแทนไตก็ลดลงอย่างชัดเจน อย่างไรก็ตาม ความห่วงใยต่อภาระค่าใช้จ่ายที่ขยายตัวอย่างต่อเนื่องตามมา นับเป็นความท้าทายเชิงนโยบายการเงินการคลังสุขภาพ ซึ่งเห็นได้ชัดว่า การชะลอหรือป้องกันไตวายเรื้อรังเป็นทิศทางการพัฒนาระบบบริการที่จำเป็น ล่าสุด (พ.ศ. 2559) กระทรวงสาธารณสุขได้ประกาศขยายผล “คลองขลุงโมเดล” ในฐานะต้นแบบการจัดบริการชะลอหรือป้องกันไตวายเรื้อรัง ซึ่งมีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าได้ผลจริง แต่การขยายผลจะเป็นจริงได้นั้น ยังมีคำถามในมุมของการพัฒนาองค์ประกอบเชิงระบบที่ยังไม่มีคำตอบ นอกจากนั้น การที่คลองขลุงโมเดลเน้นแนวทาง self management อาจมีข้อจำกัดสำหรับประชากรเปราะบางซึ่งในต่างประเทศหมายถึงชนกลุ่มน้อยหรือชนพื้นเมือง ซึ่งมีอุปสรรคทางสังคมและวัฒนธรรม ประเด็นนี้จึงยังเป็นคำถามต่อการพัฒนาระบบบริการเพื่อดูแลผู้ป่วยโรคนี้ด้วยเช่นกัน รายงานนี้อาศัยการศึกษาเปรียบเทียบ (comparative cross-case analysis) หลักฐานจากการสัมภาษณ์ การสังเกต และการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับการพัฒนารูปแบบบริการดังกล่าวที่อำเภอคลองขลุง (คลองขลุงโมเดล) จังหวัดกำแพงเพชร กับ ที่อำเภอกงหรา (กงหราโมเดล) จังหวัดพัทลุงเพื่อตอบคำถามเหล่านี้ การวิจัยค้นพบว่า คลองขลุงโมเดลให้บริการในขอบเขตการป้องกันและชะลอไตเสื่อมโดยใช้วิธีการทดลองแบบ randomized controlled trial เพื่อพิสูจน์ประสิทธิผล (effectiveness) ของขั้นตอนการให้บริการอย่างเป็นระบบ กงหราโมเดลให้บริการในขอบเขตการป้องกันและชะลอไตเสื่อมควบคู่ไปกับบริการทดแทนไตโดยอาศัยประสบการณ์และการประยุกต์ความรู้ที่ค้นคว้าด้วยตนเอง (เข้าข่าย “คิดไปทำไป”) ความร่วมมืออย่างใกล้ชิด (close collaboration) ระหว่างทีมสหวิชาชีพของ รพ.พัทลุงนำโดยอายุรแพทย์ผู้สันทัดการดูแลคนไข้โรคไตวาย กับทีมสหวิชาชีพของ รพ.กงหราและ รพสต. นำโดยพยาบาลอาวุโส เป็นเงื่อนไขที่แตกต่างจากคลองขลุงโมเดลอันประกอบด้วย ทีมสหวิชาชีพของ รพ.คลองขลุงและ รพสต. นำโดย ผอ.รพ.คลองขลุง ในความต่างนี้ก็มีความเหมือนในเชิงภาวะผู้นำ ซึ่งเกิดขึ้นจากบุคคลดังกล่าวที่ทำงานเกาะติดกับพื้นที่มายาวนาน มีความเป็นตัวของตัวเอง (autonomy) อย่างโดดเด่น และทำงานโดยยึดประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นสำคัญ (patient-centric mind) ภายใต้ภาวการณ์นำเช่นนี้ การอภิบาลระบบ (governance) เพื่อมุ่งประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นสำคัญจึงผุดบังเกิดท่ามกลางปฏิสัมพันธ์แบบแนวราบอันส่งเสริมการเรียนรู้และปรับตัวอย่างต่อเนื่อง (เข้าข่าย self-organizing property of a complex system) ทั้งหมดที่กล่าวมาถึงตรงนี้ คือบทเรียนสำคัญต่อการพัฒนาการอภิบาลระบบและภาวะผู้นำที่ผู้บริหารส่วนกลางและพื้นที่อื่นๆ อาจเรียนรู้และนำไปปรับใช้ได้ รูปแบบการทำงานของกงหราโมเดลยังมีจุดเด่นต่างจากคลองขลุงโมเดล ในด้านการร่วมมือกับภาคีนอกสาขาสุขภาพ ได้แก่ กองทัพบก องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ชาวบ้านและคหบดีในการระดมทรัพยากรสนับสนุนการทำงาน การขยายผลจากอำเภอกงหราไปยังอำเภอปากพะยูนและอำเภอป่าบอน จังหวัดพัทลุง ก็เป็นคุณลักษณะที่ยังไม่เกิดขึ้นที่กำแพงเพชร ทั้งๆ ที่คลองขลุงโมเดลได้รับการยกย่องจากกระทรวงสาธารณสุข เช่นเดียวกัน บทเรียนนี้จากกงหราโมเดล ได้ให้ข้อคิดที่ผู้บริหารส่วนกลางและพื้นที่อื่นๆ อาจเรียนรู้และนำไปปรับใช้ในการทำงานที่นับวันความร่วมมือแบบสหสาขาหรือสหวิทยาการมีความสำคัญมากขึ้นอย่างยิ่งยวด ในด้านตรงกันข้าม คลองขลุงโมเดลวิเคราะห์และนำเสนอผลลัพธ์ต่อผู้ป่วยได้ชัดเจนตามหลักวิชาการมากกว่ากงหราโมเดล แสดงให้เห็นถึงคุณค่าของความร่วมมือทางวิชาการระหว่างผู้เชี่ยวชาญจากส่วนกลาง (มูลนิธิโรคไต) กับพื้นที่ (รพ.คลองขลุง) จึงช่วยเติมเต็มข้อจำกัดของหน่วยงานระดับปฎิบัติที่ขาดแคลนกำลังคนและโอกาสที่จะทำงานทางวิชาการให้คมชัด ทั้งๆ ที่ต้องรับภาระในการรวบรวมบันทึกและรายงานข้อมูล ตลอดจนการดูแลและปรับปรุงระบบสารสนเทศ ข้อจำกัดที่ค้นพบนี้ดำรงมาช้านาน และเป็นอุปสรรคสำคัญต่อการยกระดับคุณภาพและประสิทธิภาพของระบบบริการสุขภาพไทยให้คุ้มค่ากับเวลาและทรัพยากรอันมหาศาลที่ทุ่มเทให้กับระบบสารสนเทศที่ยังทำหน้าที่ได้อย่างจำกัดมาก ประการสุดท้าย คำว่า ประชากรเปราะบาง น่าจะไม่มีความหมายในทางกลยุทธ์ (strategic leverage) เพราะแม้ว่าผู้รับผิดชอบการพัฒนาโมเดลทั้งสองมิได้ใช้คำนี้ในการสื่อสาร แต่ในทางปฎิบัตินั้น ก็ชัดเจนว่ามุ่งหมายตอบสนองต่อผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและกลุ่มเสี่ยงซึ่งส่วนใหญ่คือผู้ด้อยโอกาสทางเศรษฐกิจและทางสังคม ตัวอย่างเช่น มีการระดมทรัพยากรในชุมชนเพื่อปรับปรุงห้องล้างไตทางช่องท้องให้กับผู้ป่วยยากจนในอำเภอกงหรา การเยี่ยมบ้านผู้ป่วยยากจนในคลองขลุงทำให้ทีมงานเข้าใจข้อจำกัดเกี่ยวกับทางเลือกด้านอาหารจึงลดปริมาณเกลือได้ยาก แล้วนำไปสู่การปรับวิธีสื่อสารกับผู้ป่วยให้สอดคล้องกับทางเลือกด้านอาหารมากขึ้น