บทคัดย่อ
ปัญหาเรื่องสุขภาพของคนต่างด้าวเป็นประเด็นที่สำคัญในหลายประเทศ เนื่องด้วยในปัจจุบันการพัฒนาเศรษฐกิจและเทคโนโลยีทำให้การเคลื่อนย้ายถิ่นของประชากรทำได้สะดวกมากขึ้น ประเทศไทยก็มีความต้องการแรงงานต่างด้าวมากเพื่อการขับเคลื่อนเศรษฐกิจประเทศ ทำให้ปัญหาเรื่องสุขภาพคนต่างด้าวเป็นประเด็นที่ได้รับความสนใจจากทุกรัฐบาล รัฐบาลจึงดำเนินนโยบายขายบัตรประกันสุขภาพแก่แรงงานต่างด้าวที่ไม่อยู่ในระบบประกันสังคมมาตั้งแต่ปี พ.ศ.2547 และบริหารจัดการระบบโดยกลุ่มประกันสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข ควบคู่กับกระบวนการการพิสูจน์สัญชาติของกระทรวงมหาดไทยและการขอใบอนุญาตทำงานของกระทรวงแรงงาน ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนถึงการประเมินผลการดำเนินงานและการตอบสนองของนโยบายดังกล่าว เหตุผลดังกล่าวจึงนับเป็นวัตถุประสงค์หลักของการศึกษานี้ การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์หลัก 4 ข้อคือ (1) เพื่อทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับรูปแบบการจัดประกันสุขภาพสำหรับคนต่างด้าวและทัศนคติของผู้ให้บริการสุขภาพแก่คนต่างด้าวในวรรณกรรมต่างประเทศ (2) เพื่อสำรวจและวิเคราะห์ทัศนคติของผู้ให้บริการและทัศนคติของคนต่างด้าวต่อการดำเนินการนโยบายบัตรประกันสุขภาพสำหรับคนต่างด้าวในพื้นที่จริง (3) เพื่อประเมินปริมาณการใช้บริการของผู้มีบัตรประกันสุขภาพสำหรับคนต่างด้าวและจำนวนเงินที่ผู้ป่วยต้องจ่ายจากการใช้บริการ และ (4) เพื่อพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายสำหรับการพัฒนาและปรับปรุงนโยบายบัตรประกันสุขภาพในอนาคต ระเบียบวิธีวิจัย ผู้วิจัยเลือกจังหวัดระนองเป็นพื้นที่ศึกษา และใช้ระเบียบวิธีวิจัยทั้งเชิงคุณภาพและเชิงปริมาณ โดยวิธีการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ การสัมภาษณ์เชิงลึกผู้ให้บริการและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องจำนวน 24 คนและคนต่างด้าว 11 คน และการวิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณจากข้อมูลการใช้บริการของผู้ป่วยซึ่งเก็บที่สถานพยาบาลการวิจัยเชิงคุณภาพใช้วิธีการวิเคราะห์ข้อมูลด้วยวิธีการแก่นสาระ (thematic analysis) การวิจัยเชิงปริมาณใช้การวิเคราะห์ข้อมูลด้วยโมเดลทางเศรษฐมิติ ผลการศึกษาพบว่าระบบประกันสุขภาพคนต่างด้าวในประเทศไทยมีความซับซ้อนและค่อนข้างเปิดกว้างเมื่อเทียบกับการประกันสุขภาพคนต่างด้าวในหลายประเทศ เนื่องจากไม่จำกัดเฉพาะแรงงานต่างด้าวแต่รวมถึงคนต่างด้าวและผู้ติดตามทั้งหมด อย่างไรก็ตามการดำเนินนโยบายยังพบปัญหาและความท้าทายในการปฏิบัติการมาก ความซับซ้อนนี้เนื่องจาก (1) นโยบายบัตรประกันสุขภาพมีเงื่อนไขเรื่องการขึ้นทะเบียนกับกระทรวงมหาดไทยและการขอใบอนุญาตทำงานจากกระทรวงแรงงาน แต่โดยข้อเท็จจริงการบังคับใช้นโยบายการขึ้นทะเบียนก็ไม่ได้มีประสิทธิภาพจริง คนต่างด้าวจำนวนมากไม่ได้อยู่ในระบบการจ้างงาน และนโยบายเกี่ยวกับการขึ้นทะเบียนแรงงานต่างด้าวของประเทศไทยมีการเปลี่ยนแปลงบ่อยครั้ง (2) บริบทของจังหวัดระนองซึ่งมีพรมแดนติดต่อกับประเทศพม่าเป็นระยะทางยาวไกล ทำให้มีคนต่างด้าวเข้าออกในพื้นที่ได้ตลอดเวลา ซึ่งจำนวนมากไม่ได้เข้ามาเพื่อเป็นแรงงาน คนต่างด้าวจำนวนหนึ่งจึงต้องอาศัยระบบนายหน้าช่วยรับรองการเป็นนายจ้างเพื่อจะได้มีโอกาสขึ้นทะเบียนและเข้าถึงบัตรประกันสุขภาพ (3) กระทรวงสาธารณสุขเองก็มีศักยภาพไม่เพียงพอในการติดตามและประเมินผลการดำเนินนโยบายและทำให้การสื่อสารนโยบายเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ (4) สถานพยาบาลเองมีทัศนคติว่าการประกันสุขภาพคนต่างด้าวไม่คุ้มทุน เนื่องด้วยมักมีเฉพาะคนป่วยมาซื้อบัตร และรายได้จากการขายบัตรรวมที่สถานพยาบาลเป็นรายๆ ไป ไม่ได้กระจายความเสี่ยงในระดับประเทศสถานพยาบาลในพื้นที่จึงมีการปรับตัวในลักษณะต่างๆ เช่น อนุญาตให้เฉพาะคนที่แข็งแรงเท่านั้นที่ซื้อบัตรได้ หรือกำหนดช่วงเวลาที่บัตรจะมีผลนำมาใช้ได้หลังจากซื้อบัตรแล้ว (5) การปรับตัวที่สำคัญประการหนึ่งของสถานพยาบาลในพื้นที่มาตรการหนึ่งคือ การจ้างคนต่างด้าวมาทำงานในลักษณะพนักงานสาธารณสุขต่างด้าว เพื่อช่วยประสานระหว่างผู้ให้บริการกับคนต่างด้าวในชุมชน แต่ความยั่งยืนของนโยบายยังมีปัญหามาก เนื่องจากติดขัดในข้อกฎหมายเรื่องการจ้างคนต่างด้าวให้เป็นพนักงานในหน่วยงานของรัฐได้ ในปัจจุบันจึงใช้วิธีการขึ้นทะเบียนพนักงานสาธารณสุขต่างด้าวเสมือนเป็นลูกจ้างคนรับใช้ในบ้านแทน และใช้งบประมาณในลักษณะการจัดทำโครงการส่งเสริมป้องกันโรค การวิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณพบว่าอัตราการใช้บริการของผู้ที่บัตรประกันสุขภาพคนต่างด้าวต่ำกว่าสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าประมาณ 3-4 เท่า และผลของการมีบัตรประกันสุขภาพไม่ได้เพิ่มอัตราการใช้บริการสำหรับผู้ที่เคยมารับการรักษาพยาบาลอย่างมีนัยสำคัญ ปัจจัยที่เพิ่มการใช้บริการที่สำคัญ คือปัจจัยทางคลินิกนั่นคือ ภาวะการเจ็บป่วยของผู้ป่วยเอง นอกจากนั้นยังพบว่าบัตรประกันสุขภาพคนต่างด้าวช่วยลดค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยจากการใช้บริการได้อย่างมีนัยสำคัญ ประมาณ 157-756 บาทต่อครั้ง สำหรับบริการผู้ป่วยนอก และประมาณ 2,706 บาทต่อครั้งสำหรับการบริการผู้ป่วยใน
บทคัดย่อ
At the present age, health of migrants is an issue on a spotlight in
many countries. This is due to a rapid economic growth and a swift
change in communication and transportation technology around the
globe. Thailand also has a huge demand on migrant labour, and the
recent governments always paid much attention on this matter. In 2004,
the government introduced 'Health Insurance Card' for cross policy for
cross-border migrants, who were not covered by the Social Health
Insurance (SHI). The insurance was regulated by the Health Insurance
Group (HIG) under the Ministry of Public Health (MOPH), and was tied with
the nationality verification process (managed by the Ministry of Interior
(MOI)) and the registration for legitimate work permit (managed by the
Ministry of Labour (MOL)). So far, there has been very few studies
exploring the management and performance of the insurance. The
aforementioned reason thus becomes the objectives of this study.
Study objectives
The study ahas 4 main objectives: (1) to systematically review
evidence of the management of health insurance and the attitudes of
healthcare providers in healthcare practice for migrants from international
literature, (2) to explore attitudes of local healthcare providers and
migrant patients on the operation of health insurance policy for migrants
in the real setting, (3) to assess the effect of the insurance on volume of
use and out of pocket payment (OOP) of migrants, relative to the
uninsured migrants and Thai beneficiaries, and (4) to synthesise policy
recommendations for better management of the health insurance policy
for migrants in the future. Methodology
Ranong province was served as study site. The study employed
both qualitative and quantitative methods. Data collection techniques
were composed of: (1) a systematic review, (2) in-depth interviews with 24
local healthcare providers and 11 migrant patients, and (3) the
investigation of routine faciliy-based data. Thematic analysis was used for
qualitative data analysis and econometric models were used for
quantitative data analysis.
Results
The management of health insurance policy for cross-border
migrants in Thailand was quite complex. The policy was also open to all
types of migrants.
However, there has been a number of operational problems and
challenges because: (1) In theory, the process of buying the insurance
card is tightly linked with the acquisition of legitimate residence permit,
managed by the MOI, and the registration of work permit, regulated by
the MOL. In fact, the enforcement of such regulation is ineffective. A large
number of migrants were not registered for the work permit. In addition,
the registration policies (by the three ministries) were inconsistent and
frequently changed over time, (2) The policy does not fir the local
context of Ranong province since the province has a long border
connecting to Myanmar, which renders the cross-border control difficult.
Many migrants enter the country for various purposes rather than seeking
for jobs. Thus, some migrants relied on "brokers" to make them accessible
to the registration process (in order to acquire the work permit and then
be eligible to buy the insurance card), (3) The MOPH does not have
sufficient institutional capacity in regulating, and monitoring the
performance of each facility in implementing the insurance scheme. This problem is intermingled with inadequate communication between the
MOPH and the local authorities, (4) Many healthcare providers viewed
that the insurance is always running deficit. This is because the healthy
migrants are not willing to buy the card, and the pooling size is too small
(the card revenue is collected at each individual facility). Accordingly,
some health facilities adapt the policy by various means, such as allowing
only healthy migrants to buy the card, andimposing a lag time between
the starting valid day and the time of buying the card, (5) One of adaptive
measures of health facility is hiring migrants to work as 'migrant health
workers (MHW)', serving as bridging personnel between migrants in nearby
communities and the local providers. However, the sustainability of this
measure is questionable due to the limitation of law on the work of
migrants, which still disallows official authorities to hire migrants as official
employees. Many healthcare providers hence finds a way out by hiring
migrants as their house maids, but in fact these migrant employees are
still working as MHWs.
The quantitative analysis shows that the utilisation rate of
migrants was about 3-4 folds was low as the Thai beneficiaries, covered
by the Universal Coverage (UC) scheme. The absolute effect of having the
card (after adjusting all covariates) did not significantly increase the
volume of use of the patients, who ever visited a facility. The key factor
of increasing the use is clinical factor that is a patient's disease status per
se. Moreover, the card was proved to reduce the OOP of migrants at
point of care by 157-756 Baht per outpatient visit and 2,706 Baht per
inpatient visit.
