การตอบสนองของนโยบายและผลลัพธ์ของบัตรประกันสุขภาพคนต่างด้าวและผู้ติดตามในประเทศไทย

Abstract

ปัญหาเรื่องสุขภาพของคนต่างด้าวเป็นประเด็นที่สำคัญในหลายประเทศ เนื่องด้วยในปัจจุบันการพัฒนาเศรษฐกิจและเทคโนโลยีทำให้การเคลื่อนย้ายถิ่นของประชากรทำได้สะดวกมากขึ้น ประเทศไทยก็มีความต้องการแรงงานต่างด้าวมากเพื่อการขับเคลื่อนเศรษฐกิจประเทศ ทำให้ปัญหาเรื่องสุขภาพคนต่างด้าวเป็นประเด็นที่ได้รับความสนใจจากทุกรัฐบาล รัฐบาลจึงดำเนินนโยบายขายบัตรประกันสุขภาพแก่แรงงานต่างด้าวที่ไม่อยู่ในระบบประกันสังคมมาตั้งแต่ปี พ.ศ.2547 และบริหารจัดการระบบโดยกลุ่มประกันสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข ควบคู่กับกระบวนการการพิสูจน์สัญชาติของกระทรวงมหาดไทยและการขอใบอนุญาตทำงานของกระทรวงแรงงาน ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนถึงการประเมินผลการดำเนินงานและการตอบสนองของนโยบายดังกล่าว เหตุผลดังกล่าวจึงนับเป็นวัตถุประสงค์หลักของการศึกษานี้ การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์หลัก 4 ข้อคือ (1) เพื่อทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับรูปแบบการจัดประกันสุขภาพสำหรับคนต่างด้าวและทัศนคติของผู้ให้บริการสุขภาพแก่คนต่างด้าวในวรรณกรรมต่างประเทศ (2) เพื่อสำรวจและวิเคราะห์ทัศนคติของผู้ให้บริการและทัศนคติของคนต่างด้าวต่อการดำเนินการนโยบายบัตรประกันสุขภาพสำหรับคนต่างด้าวในพื้นที่จริง (3) เพื่อประเมินปริมาณการใช้บริการของผู้มีบัตรประกันสุขภาพสำหรับคนต่างด้าวและจำนวนเงินที่ผู้ป่วยต้องจ่ายจากการใช้บริการ และ (4) เพื่อพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายสำหรับการพัฒนาและปรับปรุงนโยบายบัตรประกันสุขภาพในอนาคต ระเบียบวิธีวิจัย ผู้วิจัยเลือกจังหวัดระนองเป็นพื้นที่ศึกษา และใช้ระเบียบวิธีวิจัยทั้งเชิงคุณภาพและเชิงปริมาณ โดยวิธีการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ การสัมภาษณ์เชิงลึกผู้ให้บริการและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องจำนวน 24 คนและคนต่างด้าว 11 คน และการวิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณจากข้อมูลการใช้บริการของผู้ป่วยซึ่งเก็บที่สถานพยาบาลการวิจัยเชิงคุณภาพใช้วิธีการวิเคราะห์ข้อมูลด้วยวิธีการแก่นสาระ (thematic analysis) การวิจัยเชิงปริมาณใช้การวิเคราะห์ข้อมูลด้วยโมเดลทางเศรษฐมิติ ผลการศึกษาพบว่าระบบประกันสุขภาพคนต่างด้าวในประเทศไทยมีความซับซ้อนและค่อนข้างเปิดกว้างเมื่อเทียบกับการประกันสุขภาพคนต่างด้าวในหลายประเทศ เนื่องจากไม่จำกัดเฉพาะแรงงานต่างด้าวแต่รวมถึงคนต่างด้าวและผู้ติดตามทั้งหมด อย่างไรก็ตามการดำเนินนโยบายยังพบปัญหาและความท้าทายในการปฏิบัติการมาก ความซับซ้อนนี้เนื่องจาก (1) นโยบายบัตรประกันสุขภาพมีเงื่อนไขเรื่องการขึ้นทะเบียนกับกระทรวงมหาดไทยและการขอใบอนุญาตทำงานจากกระทรวงแรงงาน แต่โดยข้อเท็จจริงการบังคับใช้นโยบายการขึ้นทะเบียนก็ไม่ได้มีประสิทธิภาพจริง คนต่างด้าวจำนวนมากไม่ได้อยู่ในระบบการจ้างงาน และนโยบายเกี่ยวกับการขึ้นทะเบียนแรงงานต่างด้าวของประเทศไทยมีการเปลี่ยนแปลงบ่อยครั้ง (2) บริบทของจังหวัดระนองซึ่งมีพรมแดนติดต่อกับประเทศพม่าเป็นระยะทางยาวไกล ทำให้มีคนต่างด้าวเข้าออกในพื้นที่ได้ตลอดเวลา ซึ่งจำนวนมากไม่ได้เข้ามาเพื่อเป็นแรงงาน คนต่างด้าวจำนวนหนึ่งจึงต้องอาศัยระบบนายหน้าช่วยรับรองการเป็นนายจ้างเพื่อจะได้มีโอกาสขึ้นทะเบียนและเข้าถึงบัตรประกันสุขภาพ (3) กระทรวงสาธารณสุขเองก็มีศักยภาพไม่เพียงพอในการติดตามและประเมินผลการดำเนินนโยบายและทำให้การสื่อสารนโยบายเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ (4) สถานพยาบาลเองมีทัศนคติว่าการประกันสุขภาพคนต่างด้าวไม่คุ้มทุน เนื่องด้วยมักมีเฉพาะคนป่วยมาซื้อบัตร และรายได้จากการขายบัตรรวมที่สถานพยาบาลเป็นรายๆ ไป ไม่ได้กระจายความเสี่ยงในระดับประเทศสถานพยาบาลในพื้นที่จึงมีการปรับตัวในลักษณะต่างๆ เช่น อนุญาตให้เฉพาะคนที่แข็งแรงเท่านั้นที่ซื้อบัตรได้ หรือกำหนดช่วงเวลาที่บัตรจะมีผลนำมาใช้ได้หลังจากซื้อบัตรแล้ว (5) การปรับตัวที่สำคัญประการหนึ่งของสถานพยาบาลในพื้นที่มาตรการหนึ่งคือ การจ้างคนต่างด้าวมาทำงานในลักษณะพนักงานสาธารณสุขต่างด้าว เพื่อช่วยประสานระหว่างผู้ให้บริการกับคนต่างด้าวในชุมชน แต่ความยั่งยืนของนโยบายยังมีปัญหามาก เนื่องจากติดขัดในข้อกฎหมายเรื่องการจ้างคนต่างด้าวให้เป็นพนักงานในหน่วยงานของรัฐได้ ในปัจจุบันจึงใช้วิธีการขึ้นทะเบียนพนักงานสาธารณสุขต่างด้าวเสมือนเป็นลูกจ้างคนรับใช้ในบ้านแทน และใช้งบประมาณในลักษณะการจัดทำโครงการส่งเสริมป้องกันโรค การวิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณพบว่าอัตราการใช้บริการของผู้ที่บัตรประกันสุขภาพคนต่างด้าวต่ำกว่าสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าประมาณ 3-4 เท่า และผลของการมีบัตรประกันสุขภาพไม่ได้เพิ่มอัตราการใช้บริการสำหรับผู้ที่เคยมารับการรักษาพยาบาลอย่างมีนัยสำคัญ ปัจจัยที่เพิ่มการใช้บริการที่สำคัญ คือปัจจัยทางคลินิกนั่นคือ ภาวะการเจ็บป่วยของผู้ป่วยเอง นอกจากนั้นยังพบว่าบัตรประกันสุขภาพคนต่างด้าวช่วยลดค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยจากการใช้บริการได้อย่างมีนัยสำคัญ ประมาณ 157-756 บาทต่อครั้ง สำหรับบริการผู้ป่วยนอก และประมาณ 2,706 บาทต่อครั้งสำหรับการบริการผู้ป่วยใน