บทคัดย่อ
การวิจัยแบบผสม (Mixed-method research design) ครั้งนี้มีวัตถุประสงค์ เพื่อประเมินการใช้เทคนิคการสร้างแรงจูงใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ (Motivational Interviewing: MI) ในผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เขตสุขภาพที่ 2 ในเดือนพฤษภาคม 2559 ถึง เมษายน 2560 โดยใช้รูปแบบการวิจัยแบบเชิงอธิบาย แบ่งเป็น 2 ระยะ คือ ระยะที่ 1 เก็บรวบรวมข้อมูลเชิงปริมาณ โดยสำรวจข้อมูลการใช้เทคนิค MI ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของหน่วยบริการสุขภาพ จำนวน 579 แห่ง ในพื้นที่ 5 จังหวัด ได้แก่ อุตรดิตถ์ พิษณุโลก ตาก สุโขทัย และเพชรบูรณ์ และประเมินสมรรถนะการใช้เทคนิค MI กลุ่มตัวอย่าง คัดเลือกแบบเจาะจงเป็นบุคลากรที่มีการใช้เทคนิค MI จำนวน 430 คน และระยะที่ 2 เก็บรวบรวมข้อมูลเชิงคุณภาพตามรูปแบบการประเมินซิป (CIPP model) เยี่ยมพื้นที่ 5 จังหวัด
ประชุมสนทนากลุ่มบุคลากร 380 คน และสัมภาษณ์เชิงลึกในหน่วยบริการสุขภาพ 10 แห่งแบ่งเป็นหน่วยบริการสุขภาพที่ใช้ MI ได้ผลลัพธ์บรรลุเป้าหมาย 5 แห่ง และไม่บรรลุเป้าหมาย 5 แห่ง ผู้ให้ข้อมูลในการสัมภาษณ์เชิงลึกในหน่วยบริการสุขภาพแต่ละแห่งประกอบด้วยผู้บริหารและบุคลากรที่รับผิดชอบงานปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่มีการใช้เทคนิค MI จำนวน 3-5 คน เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัยคณะผู้วิจัยพัฒนาขึ้น 5 ชุด ได้แก่ แบบสำรวจการให้บริการการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ แบบประเมินการปฏิบัติการใช้เทคนิค MI แบบประเมินสมรรถนะการใช้เทคนิค MI แบบสัมภาษณ์เชิงลึก และแบบบันทึกข้อมูลผลลัพธ์การใช้เทคนิค MI หาความเชื่อมั่นของแบบประเมินการปฏิบัติการใช้เทคนิค MI และแบบประเมินสมรรถนะการใช้เทคนิค MI ได้ค่าสัมประสิทธิ์แอลฟา 0.97 และ 0.99 ตามลำดับ วิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณด้วยสถิติ จำนวน ร้อยละ Mean, SD, Chi-square, Pearson Product Moment Correlation และ Multiple regression analysis กำหนดนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 และวิเคราะห์เนื้อหา (Content analysis) ข้อมูลเชิงคุณภาพ สอบทานความถูกต้องโดย สรุปข้อมูลสะท้อนกลับให้บุคลากรที่ให้ข้อมูลให้ความเห็นร่วมกันว่าถูกต้อง ผลการวิจัยสรุปได้ ดังนี้ 1. การใช้เทคนิค MI ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในหน่วยบริการสุขภาพ จำนวน 579 แห่ง จำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่รับผิดชอบรวม 5 จังหวัด 112,867 และ 238,607 คน ตามลำดับ ได้รับการใช้กิจกรรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพโรคเบาหวาน 47,316 คน ร้อยละ 41.9 และโรคความดันโลหิตสูง 91,636 คน ร้อยละ38.4 ตามลำดับ หน่วยบริการสุขภาพมีการใช้เทคนิค MI ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพร้อยละ 73.2 ระยะเวลาเฉลี่ยที่มีการใช้เทคนิค MI 1.18 ปี บุคลากรได้รับการอบรมพัฒนาทักษะการใช้เทคนิค MI 1,529 คน แต่มีการใช้เทคนิค MI เพียง 686 คน ร้อยละ 44.9 จำนวน พี่เลี้ยงหรือผู้ให้คำปรึกษา 293 คน นอกจากนี้อาสาสมัครชุมชน (อสม.) ได้รับการอบรมพัฒนาทักษะ MI 13,363 คน งบประมาณที่ได้รับการสนับสนุนภาพรวม 5 จังหวัด จำนวน 1,583,826 บาท 2. การปฏิบัติและสมรรถนะการใช้เทคนิค MI ของบุคลากร การปฏิบัติการใช้เทคนิค MI ภาพรวมอยู่ในระดับต่ำ (Mean 2.30, SD 1.1) การพิจารณาใช้เทคนิค MI เป็นประจำ (Adherence) ภาพรวมอยู่ในระดับปานกลาง (Mean 2.27, SD 1.3) และสมรรถนะการใช้เทคนิค MI (Competence) ภาพรวมอยู่ในระดับเรียนรู้ (Mean 1.71, SD 1.1) ที่สำคัญคือ บุคลากรที่มีสมรรถนะในระดับชำนาญและระดับเชี่ยวชาญ ร้อยละ 3.8 และ 1.2 ตามลำดับบุคลากรในพื้นที่ 5 จังหวัดมีระดับสมรรถนะการใช้เทคนิค MI แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.001 แต่ประเภทหน่วยบริการสุขภาพ และตำแหน่งของบุคลากรมีระดับสมรรถนะการใช้เทคนิค MI ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p>0.05) ปัจจัยส่วนบุคคลการพัฒนาทักษะการใช้เทคนิค MI และประสบการณ์การใช้เทคนิค MI มีความสัมพันธ์กับสมรรถนะการใช้เทคนิค MI ในระดับต่ำอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.001) ปัจจัยการปฏิบัติใช้เทคนิค MI มีความสัมพันธ์กับสมรรถนะการใช้เทคนิค MI ในระดับปานกลางอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (r= 0.654, p<0.001) และปัจจัยการพิจารณาใช้เทคนิค MI (Adherence) มีความสัมพันธ์กับสมรรถนะการใช้เทคนิค MI ในระดับสูงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (r= 0.767, p<0.001) ปัจจัยที่สามารถร่วมกันพยากรณ์สมรรถนะการใช้เทคนิค MI ของบุคลากรอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.001) คือ การพิจารณาใช้เทคนิค MI เป็นประจำ (Adherence) (b = 0.493) การปฏิบัติใช้เทคนิค MI (b = 0.346) การได้รับการอบรมพัฒนาทักษะการใช้เทคนิค MI (b = 0.187) และระยะเวลาการปฏิบัติงาน (b = 0.007) และทั้ง 4 ปัจจัยสามารถร่วมกันพยากรณ์สมรรถนะการใช้เทคนิค MI ได้ร้อยละ 67.0 (r2 = 0.67) 3. ผลลัพธ์การดำเนินงานการใช้เทคนิค MI หน่วยบริการสุขภาพใช้เทคนิค MI ในกลุ่มโรคเบาหวาน 412 แห่ง ร้อยละ 71.2 และ ในกลุ่มโรคความดันโลหิตสูง 399 แห่ง ร้อยละ 68.9 กลุ่มโรคเบาหวานที่ได้รับการใช้เทคนิค MI 34,101 คน บรรลุเป้าหมายที่กำหนด 13,994 คน ร้อยละ 41.0 ผลลัพธ์ในปี 2559 ในกลุ่มเสี่ยงผลลัพธ์สูงกว่ากลุ่มป่วย โรคเบาหวาน โดยพบว่าผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ตามเกณฑ์เป้าหมายร้อยละ 49.1 และ 69.1 ผู้ป่วยที่มีค่า Hb1Ac น้อยกว่า 6.5 ร้อยละ 43.0 และ 69.6 และผู้ป่วยที่มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมร้อยละ 56.1 และ 70.7 ตามลำดับ สำหรับกลุ่มโรคความดันโลหิตสูงได้รับการใช้เทคนิค MI 62,725 คน บรรลุเป้าหมายที่กำหนด 34,665 คน ร้อยละ55.3 ผลลัพธ์ปี 2559 ในกลุ่มป่วยและกลุ่มเสี่ยงใกล้เคียงกัน คือ ผู้ป่วยที่ควบคุมความดันโลหิตได้ร้อยละ 63.4 และ 67 และผู้ป่วยที่มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ร้อยละ 67.0 และ 71.6 ตามลำดับ 4. ผลการวิจัยเชิงคุณภาพ เป็นการประเมินการใช้เทคนิค MI ตามกรอบแนวคิด CIPP Model นโยบายและตัวชี้วัด เขตสุขภาพที่ 2 ได้ประกาศนโยบายในการประชุม แต่การรับรู้ไม่ครอบคลุมทุกพื้นที่ นโยบายมีความเหมาะสมที่นำไปปฏิบัติได้ มีการใช้เทคนิค MI 4 รูปแบบ คือ 1) ไม่มีการกำหนดรูปแบบที่ชัดเจน 2) รูปแบบการใช้ปิงปอง 7 สี 3) รูปแบบการจัดตั้งคลินิก และ 4) รูปแบบโครงการเฉพาะ ส่วนใหญ่ได้รับการสนับสนุนจากผู้บริหารและงบประมาณ แต่ในทุกพื้นที่ขาดระบบข้อมูลการติดตามและการประเมินผล มีการบันทึกผลในรูปแบบการใช้โปรแกรม Excel HosXp และ JHCIS ปัจจัยและปัญหาอุปสรรค คือ ขาดงบประมาณ ภาระงานมาก บุคลากรขาดทักษะและประสบการณ์ ขาดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้และผู้รับบริการไม่ให้ความร่วมมือ ความต้องการสนับสนุน ได้แก่ 1) เขตสุขภาพกำหนดเป็นนโยบายหลัก 2) กำหนดรูปแบบการใช้เทคนิค MI ที่ชัดเจน 3) พัฒนาทักษะการใช้ MI 4) สนับสนุนทีมพี่เลี้ยง 5) จัดทำคู่มือและเครื่องมือในการใช้ MI 6) เพิ่มบุคลากร 7) สนับสนุนแรงจูงใจให้ผู้ปฏิบัติงาน และ 8) สนับสนุนงบประมาณดำเนินงาน ทั้งนี้รูปแบบและปัจจัยสนับสนุนหน่วยบริการสุขภาพที่ใช้เทคนิค MI บรรลุเป้าหมายซึ่งแตกต่างกับไม่บรรลุเป้าหมายที่ผู้บริหารควรส่งเสริมให้เกิดขึ้นในหน่วยบริการสุขภาพทุกแห่ง คือ การมีแรงบันดาลใจภายใน (Inner inspiration), ความมุ่งมั่นศรัทธาต่อการใช้ MI (MI commitment), สัมพันธภาพที่ดีช่วยเหลือซึ่งกันและกัน (Relationship), การแสวงหาเรียนรู้ด้วยตนเอง (Self education learning), การเชื่อมโยงใช้เทคนิค MI ในการเยี่ยมบ้าน (MI Home visit) และแก้ไขปัญหาและปรับปรุงการใช้เทคนิค MI แบบพลวัตร (MI Dynamic improvement)
บทคัดย่อ
This Mixed-method research design aimed to evaluate Motivational Interviewing utilization on health behavior changes in chronic non-communicable disease patients at regional health 2, during May 2016 to April 2017. The explanatory design was performed with consisted of two phases. The first phrase was quantitative data collection by surveying the use of MI techniques to alter health behavior. There were 579 health care units in 5 provinces including Uttaradit, Phitsanulok, Tak, Sukhothai and Phetchabun provinces. Moreover, MI competence was also evaluated in this period. Four hundred and thirty personnel who using MI technique were purposive sampled. The second phrase was qualitative data collection following CIPP model evaluation. Health care unit visiting
was conducted in five provinces; focus group and in-depth interview were performed in 380 staffs. Ten health care units were purposing selected with five units achieved versus not achieved goals. The in-depth interviewees in each unit were 3-5 persons including administrator and personnel responsible for health behavior change and used MI technique. Five research tools were developed by researcher team, that were questionnaires including MI service survey, MI performance evaluation, MI competence evaluation, In-depth interview question and MI using outcome record. Determination the reliability of MI performance evaluation and MI competence evaluation questionnaires by alpha coefficients that were 0.97 and 0.99, respectively. The quantitative data were analyzed by percentage, mean, standard deviation, Chi-square, Pearson Product Moment
Correlation and Multiple regression analysis. Content analysis was also used for qualitative data and verify correctness by reflecting the summary data to personnel to agree on the correctness. The results were as follows. 1. The MI techniques utilization to modify health behavior was collected from 579 health care units. Numbers of diabetes and hypertension patients in their responsibilities were 112,867 and 238,607 respectively. They were 47,316 (41.9%) of diabetes patients and 91,636 (38.4%) of hypertension patients that received behavior change. 73.2% of health care units were using MI technique for behavior change. The average length of MI was 1.18 years. The personnel were trained to improve MI skill with 1,529, but only 686 people used MI technique (44.9%). They were 293 of MI mentor or counselor. Moreover, community volunteers (VHV.) were also trained to develop MI skills (13,363). The amount of overall budget was 1,583,826 baths for MI support in all 5 provinces. 2. The overall MI performance was at low level (Mean 2.30, SD 1.1). The overall MI adherence was considered at moderate level (Mean 2.27, SD 1.3). The overall MI competence was at novice level (Mean 1.71, SD 1.1). The important thing, advanced and expert competence level were indicated 3.8 % and 1.2 %, respectively. MI competence of personnel from different province was different statistically significant at 0.001, however, different types of health care units and staff positions were not significantly different (p>0.05). Personal factors, MI skill training factors and MI using experience factors were significantly correlated with MI competence (p <0.001). The MI performance factor was correlated with MI competence at medium level statistically significant (r=0.654, p <0.001). Interestingly, MI adherence was associated with a high level of MI competence
statistically significance (r=0.767, p <0.001). Factors that could predict the MI competence statistically significant (p <0.001) including, MI Adherence (b=0.493), MI using performance (b=0.346), MI skill training (b=0.187) and duration of work time (b=0.007). Consequently, all factors were cooperatively predict MI competence at 67.0 percents (r2 = 0.67). 3. Consideration an outcome of MI implementation for altering health behavior in chronic non-communicable diseases, 412 (71.2%) and 399 (38.8%) of health care units were using MI in diabetes and hypertension group respectively. 34,101 of diabetes group received MI technique for behavior change, with 13,994 persons (41.0%) were achieving goals. In 2016 period outcome, people at the risk of diabetes were achievement higher than those with diabetes patients. It was found that the percentage of patients with glycemic control were 49.1% and 69.1%, respectively. The percentages of Hb1Ac below 6.5% were 43.0% and 69.6%, respectively. Behaviors changes were also detected at 56.1% and 70.7% respectively. Furthermore, 62,725 persons of hypertensive group received MI technique for behavior change, and 34,665 people (55.3%) achieved the goals. In 2016 period outcome, people at the risk of hypertension achieved goals the same as those with hypertension patients. The percentages of blood pressure control were 63.4% and 67% respectively. Behaviors changes were also indicated at 67.0% and 71.6%, respectively. 4. The results of qualitative data that evaluation using the MI technique based on the CIPP Concept Framework Model. Policy and Indicators, it founded that regional health 2 had announced a policy; however, personnel perception did not cover all areas. The policy was appropriate to be practical. Four types of MI techniques were conducted including: 1) No clear pattern, 2) 7-colors ping pong, 3) Clinical setting and 4) Particular project. Health care units were supported not only administrators but also budget. However, in all areas lack of information systems for MI tracking and evaluation. MI data were recorded through Excel, HosXp and JHCIS formats. Remarkably, factors and barriers to using MI techniques were including lack of budget support, personnel have a lot of workload, lack of MI skills and experience, lack of MI learning and share and service recipients do not cooperate. Therefore, requirement to encourage support are including: 1) Regional health 2 defined as the main MI policy; 2) Construct pattern of using MI
techniques; 3) the development of MI skills; 4) Consultant team; 5) Provide manuals and tools for MI operation. 6) Support staffing, 7) Motivation support and 8) Support operating budget. Notably, the patterns and factors supporting that different between achieve versus not achieve MI goals health care unit, in conclusion, that administrators should be promote including Inner inspiration, MI commitment, Relationship, Self study learning, MI home visit, and MI Dynamic improvement.
