การศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบระหว่างการรักษาด้วยรังสีรักษาร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดกับการรักษาด้วยรังสีรักษาร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดตามด้วยการให้ยาเคมีบำบัดเพิ่มเติมในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามเฉพาะที่

Abstract

มะเร็งปากมดลูกยังเป็นปัญหาที่สำคัญในประเทศไทย อัตราการเสียชีวิตสูงเนื่องจากมักพบโรคอยู่ในระยะลุกลาม การรักษามาตรฐานสำหรับระยะลุกลามเฉพาะที่ (locally advanced cervical cancer) ซึ่งรวมตั้งแต่ระยะ 2 บี ถึงระยะ 4 เอ คือ การฉายแสงร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด แต่การรักษานี้ยังไม่ได้ผลดีนักโดยประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยมีการคงอยู่ของโรคและกลับเป็นซ้ำหรือมีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นนอกอุ้งเชิงกรานหลังการรักษาเสร็จแล้วสูง โดยมีผู้ป่วยเพียงร้อยละ 60 เท่านั้นที่จะมีโอกาสอยู่รอดถึง 5 ปี จึงทำการศึกษาโดยการให้ยาเคมีบำบัดเพิ่มเติมหลังจากการรักษามาตรฐาน วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษาอัตราการตอบสนองต่อการรักษา อัตรารอดชีวิต โดยปราศจากโรคดำเนินต่อ และอัตรารอดชีวิต โดยรวมของผู้ป่วยที่ 3 ปี อัตราการเกิดผลข้างเคียง และต้นทุนอรรถประโยชน์ (cost-utility analysis) ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษามาตรฐาน และยาเคมีบำบัดเพิ่มเติม เทียบกับผู้ป่วยที่ได้เพียงการรักษามาตรฐาน วิธีดำเนินการวิจัย: สุ่มเปรียบเทียบผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามเฉพาะที่ ให้ได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษาร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดด้วย cisplatin กับการรักษาด้วยรังสีรักษาร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด (concurrent chemoradiation therapy) ตามด้วยการให้ยาเคมีบำบัดเพิ่มเติม (adjuvant chemotherapy) ด้วย paclitaxel และ carboplatin ขนาดตัวอย่างที่จะลงทะเบียนผู้ป่วยเข้าในการศึกษาทั้งหมดที่คำนวณไว้ คือ 500 ราย (หลังจากเพิ่มตัวอย่างในกรณีที่อาจจะมีผู้ป่วยสูญหายหรือติดตามข้อมูลได้ไม่ครบถ้วน) โดยแบ่งเป็นกลุ่มควบคุม และกลุ่มศึกษา กลุ่มละ 250 ราย โดยทำการวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยเพื่อคาดคะเนผลการศึกษาเบื้องต้น (interim analysis) เมื่อมีผู้ป่วยลงทะเบียนได้ 250 ราย เพื่อประเมินความปลอดภัย (safety) ประสิทธิผล (efficacy) หรือความไร้ประโยชน์ (futility) โดยจะหยุดการลงทะเบียนผู้ป่วยเพิ่มเติม (study discontinuation) เมื่ออัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการรักษามากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 5 ของจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา (safety analysis) หรือพบประโยชน์ชัดเจน คือ การให้ยาเคมีบำบัดเพิ่มเติมเพิ่มอัตราการอยู่รอดโดยปราศจากโรคดำเนินต่อสูงมากกว่าการฉายแสงร่วมกับยาเคมีบำบัด ร้อยละ 30 (มากกว่า 2 เท่าของค่าความแตกต่างที่กำหนดไว้จากการทบทวนวรรณกรรม) (efficacy analysis) หรือพบว่าการให้ยาเคมีบำบัดเพิ่มเติมเพิ่มอัตราการอยู่รอดโดยปราศจากโรคดำเนินต่อไม่ถึงร้อยละ 10 (futility analysis) ผลการวิเคราะห์เบื้องต้น: จากการวิเคราะห์ข้อมูลของผู้ป่วยเมื่อลงทะเบียนผู้ป่วยได้ 261 ราย โดยเป็นผู้ป่วยในกลุ่มควบคุม (control arm) 135 ราย และกลุ่มศึกษา (study arm) 136 ราย พบว่า อัตราการตอบสนองต่อการรักษาระยะเวลา และอัตรารอดชีวิตโดยปราศจากโรคดำเนินต่อ ระยะเวลา และอัตรารอดชีวิตโดยรวมของผู้ป่วยไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ อัตราการเกิดผลข้างเคียงพบบ่อยกว่าในกลุ่มที่ได้รับยาเคมีบำบัดเพิ่มเติม บทสรุป: จากผลการวิเคราะห์เบื้องต้นไม่พบประโยชน์ของผลการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดเพิ่มเติมมากกว่าการรักษาตามมาตรฐานด้วยการให้รังสีรักษาร่วมกับยาเคมีบำบัด จึงไม่แนะนำให้นำมาใช้ในทางปฏิบัติเป็นการรักษาเพิ่มเติมสำหรับผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามเฉพาะที่