ผลของการออกกำลังและการบริโภคอาหารต่อการเกิดโรคสมองเสื่อม โรคไตเรื้อรัง โรคเบาหวาน และโรคหัวใจและหลอดเลือดในประชากรไทยในจังหวัดอุบลราชธานี

Abstract

โครงการนี้เป็นการศึกษาวิจัยแบบทดลอง มีกลุ่มเปรียบเทียบและสุ่มแบบกลุ่ม (Cluster Randomized Control Trial) เพื่อศึกษาดูผลของการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต (พฤติกรรมสุขภาพ 4 พฤติกรรม ที่ 4 ระดับของกิจกรรมคือ ระดับบุคคล ระดับครัวเรือน ระดับกลุ่ม และการจัดการความรู้และระดับประชาคม) ต่อการเกิดโรคสมองเสื่อม โรคไตเรื้อรัง โรคเบาหวานและโรคหัวใจและหลอดเลือดในประชากรไทยในจังหวัดอุบลราชธานี ซึ่งดำเนินการในปีที่ 3 โดยได้เริ่มเก็บข้อมูล Baseline เพื่อคัดกรองในอาสาสมัคร 3,983 ราย ในปี 2559-60 โดยมีอาสาสมัครทั้งสิ้น 3,505 ราย ที่มีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์คัดเข้าและคัดออก โดยแบ่งเป็นอาสาสมัครจำนวน 1,767 ราย และ 1,738 ราย ในหมู่บ้านกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมตามลำดับ อาสาสมัครทั้งสองกลุ่มมีลักษณะทางสังคมประชากร ประวัติส่วนตัวและประวัติครอบครัว และตัวแปรทางห้องปฏิบัติการ ณ Baseline ไม่แตกต่างกัน หลังจากนั้นจึงเริ่มเก็บข้อมูลวิจัยในปีที่ 2 และปีที่ 3 ซึ่งเป็นการตรวจติดตามในปีที่ 1 และ 2 (Follow-Up Years 1 and 2) ตามลำดับ โดยในช่วงหนึ่งปีที่ผ่านมาอาสาสมัครในกลุ่มทดลองได้รับกิจกรรมเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในทุกระดับที่วางแผนไว้ รวมถึงการให้คำปรึกษารายบุคคลตามระดับความเสี่ยงของพฤติกรรมสุขภาพ กิจกรรมการเยี่ยมบ้าน กิจกรรมกลุ่ม และการจัดการความรู้และกิจกรรมระดับประชาคม โดยที่อาสาสมัครในกลุ่มควบคุมก็ได้รับการดูแลตามเวชปฏิบัติปกติ เนื่องจากมีการปรับเปลี่ยนสถานที่และบริษัทที่ดำเนินการตรวจทางห้องปฏิบัติการของกลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ รพ.สรรพสิทธิประสงค์ ร่วมกับเกิดปัญหาอุทกภัยรุนแรงในพื้นที่หลายอำเภอของจังหวัดอุบลราชธานี ทำให้เกิดความล่าช้าในการเก็บข้อมูลวิจัยในปีที่ 3 (Follow-Up Year 2) อย่างไรก็ตามทีมวิจัยได้ปรับกระบวนการการเก็บข้อมูลวิจัยรวมถึงการติดตามข้อมูลการเกิดโรค โดยผ่านกระบวนการติดตามโดยผู้ช่วยวิจัยคือ พยาบาลและเจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชุนในพื้นที่หมู่บ้านต่างๆ และยืนยันด้วยข้อมูลจากในเวชระเบียนและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการได้แล้วเสร็จในเดือนธันวาคม 2562 โดยเก็บข้อมูลวิจัยในปีที่ 3 ทั้งแบบสอบถาม การตรวจทางห้องปฏิบัติการและผลลัพธ์การเกิดโรคแล้วเสร็จในอาสาสมัคร 3,314 ราย (คิดเป็นร้อยละ 94.5 ของอาสาสมัครเริ่มต้น) เป็นกลุ่มทดลอง 1,650 ราย และกลุ่มควบคุม 1,664 ราย โดยจะทำการศึกษาเปรียบเทียบ ผลของกิจกรรมการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในชุมชนต่อพฤติกรรมสุขภาพ ตัวแปรทางสรีรวิทยาและชีวเคมี คะแนนสมรรถภาพสมองและอุบัติการณ์การเกิดโรคเบาหวาน โรคไตเรื้อรัง และโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยวิเคราะห์หาค่า Relative Risk และ Relative Risk Reduction และได้ทำการศึกษาต้นทุน-ประสิทธิผลของกิจกรรมการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในชุมชนต่อการป้องกันโรคข้างต้น โดยวิเคราะห์ค่า Incremental Cost-Effectiveness Ratio หรือ ICER สำหรับกลุ่มประชากรและกลุ่มโรคที่ตรวจพบประสิทธิภาพของกิจกรรมทดลองดังกล่าว ผลการศึกษาพบว่า ในการติดตามปีที่ 2 นี้ อาสาสมัครในกลุ่มทดลอง มีพฤติกรรมสุขภาพที่ดีขึ้นจากอาสาสมัครในกลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ไม่ว่าจะเป็น ร้อยละอาสาสมัครที่มีระดับกิจกรรมทางกายเพียงพอประเมินจากค่า Total Energy Expenditure อย่างน้อย 600 MET-Minutes/Week ในกลุ่มทดลองสูงขึ้นกว่ากลุ่มควบคุม ระดับการบริโภคพลังงานและสัดส่วนของไขมันในอาหารที่ลดลง ร้อยละการสูบบุหรี่ที่ลดลงในอาสาสมัครกลุ่มทดลองเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม แม้ว่าในปีที่ 3 นี้ อาสาสมัครในหมู่บ้านกลุ่มทดลองจะมีระดับตัวแปรทางสรีรวิทยาและค่าการวัดทางวิทยาศาสตร์ เช่น ความดันโลหิต ระดับดัชนีมวลกาย เส้นวัดรอบเอวและภาวะอ้วนน้ำหนักเกินไม่แตกต่างจากกลุ่มควบคุม อาสาสมัครในกลุ่มทดลองมีระดับค่าผลการตรวจทางชีวเคมีที่ดีขึ้นเมื่อเทียบกับอาสาสมัครในกลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ได้แก่ กลุ่มทดลองมีระดับน้ำตาลในเลือดทั้ง Fasting Plasma Glucose และ HbA1c ที่ต่ำกว่ากลุ่มควบคุม (Fasting Plasma Glucose 84.4±13.0 vs 85.6±14.3 mg%, p=0.015 และ HbA1c 5.58 (0.57)% vs 5.63 (0.58), p=0.021) และระดับไขมันคอเลสเตอรอลรวมลดลงเล็กน้อย (186.6±37.1 vs 189.6±37.1 mg%, p=0.028) และระดับไตรกลีเซอไรด์ที่ลดลงอย่างชัดเจน (147.0±80.6 vs 160.0±102.7 mg%, p<0.001) ส่วนระดับไขมันคอเลสเตอรอล LDL-Cholesterol ไม่แตกต่างกัน เมื่อพิจารณาถึงเรื่องอุบัติการณ์การเกิดโรค พบว่า โดยรวมไม่พบมีความแตกต่างในอุบัติการณ์การเกิดโรคเบาหวานระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม อย่างไรก็ตามการศึกษาในประชากรกลุ่มเสี่ยงสูง คือ กลุ่มที่มีประวัติครอบครัวเบาหวานและมีระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ก่อนเบาหวาน พบว่า อาสาสมัครในหมู่บ้านกลุ่มทดลอง มีความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานลดลงกว่ากลุ่มควบคุม 37% (อุบัติการณ์สะสมโรคเบาหวานในระยะเวลาการติดตาม 2 ปี เท่ากับ 14% และ 19% ตามลำดับ Relative Risk 0.63 (95%CI 0.35-1.09), One-Tailed p-value 0.041) โดยรวม ไม่พบความแตกต่างในอุบัติการณ์การเกิดโรคไตเรื้อรัง แต่ในกลุ่มอาสาสมัครเพศหญิงนั้น พบว่า กลุ่มทดลองมีความเสี่ยงในการที่หน้าที่ไตจะแย่ลง (นิยามจากหน้าที่การกรองของไตลดลงมากกว่า 25% ของค่าเดิม) ต่ำกว่ากลุ่มควบคุมถึง 59% (อุบัติการณ์สะสมในการติดตาม 2 ปี 1.1% vs 2.6% ตามลำดับ Relative Risk 0.41 (95%CI 0.20-0.87)) เมื่อเปรียบเทียบคะแนนสมรรถภาพสมองในกลุ่มอาสาสมัครที่มีสมรรถภาพสมองปกติตอนเริ่มต้น พบว่า อาสาสมัครกลุ่มทดลองมีแนวโน้มที่จะมีสมรรถภาพสมองไม่เปลี่ยนแปลง ขณะที่กลุ่มควบคุมมีแนวโน้มที่คะแนนสมรรถภาพสมองจะลดลง และเมื่อพิจารณาอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะความสามารถของสมองบกพร่องในช่วงการติดตาม 2 ปี พบว่า อุบัติการณ์ของการเกิดภาวะความสามารถของสมองบกพร่องในกลุ่มทดลองต่ำกว่ากลุ่มควบคุมประมาณครึ่งหนึ่ง (2.1% และ 4.0% ตามลำดับ, Relative Risk 0.53 (95%CI 0.36-0.78), p=0.003) ท้ายสุด ไม่พบมีความแตกต่างในอุบัติการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือดระหว่างหมู่บ้านกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม ซึ่งส่วนหนึ่งน่าจะเป็นผลจากการที่ระยะเวลาในการติดตามและให้กิจกรรมทดลองยังสั้นมากเมื่อเทียบกับระยะเวลาติดตาม 10 ปี ที่กำหนดไว้ในการติดตามผลลัพธ์หลัก อาจทำให้ยังไม่เห็นผลของกิจกรรมทดลองต่อความเสี่ยงของการเกิดโรค ผลการศึกษาต้นทุน-ประสิทธิผลของกิจกรรมการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในชุมชนต่อการป้องกันโรคนั้น พบว่า ใน Base Case Scenario ในกลุ่มเสี่ยงสูง ค่าต้นทุน-ประสิทธิผล หรือ ICER สำหรับกิจกรรมการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในชุมชนเทียบกับเวชปฏิบัติปกติ มีค่าเท่ากับ 21,196 บาท ต่อการป้องกันโรคเบาหวานรายใหม่เพิ่มขึ้น 1 ราย และค่า ICER ของกิจกรรมการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตดังกล่าว เท่ากับ 145,721 บาท ต่อการป้องกันการมีหน้าที่ไตเสื่อมลงได้ 1 คน และ 129,530 บาท ต่อการป้องกันภาวะความสามารถของสมองบกพร่องเล็กน้อย 1 ราย ผลการศึกษาเชิงคุณภาพเพื่อประเมินกระบวนการ และปัจจัยหลักความสำเร็จของโครงการ พบว่า อาสาสมัครมีความพึงพอใจสูง ปัจจัยความสำเร็จรวมถึงผู้นำชุมชน เจ้าหน้าที่สาธารณสุขและการรวมกลุ่มของชุมชน และอาสาสมัครต้องการให้มีการดำเนินการต่อเนื่องไป ผลการศึกษาดังกล่าวแสดงให้เห็นว่า กิจกรรมการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในชุมชนทำได้จริงและมีประสิทธิภาพในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพและผลการตรวจทางชีวเคมีในทางที่ดีขึ้นและมีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคเบาหวาน ภาวะไตเสื่อม และภาวะความสามารถของสมองบกพร่องเล็กน้อย และจากการวิเคราะห์ผลกระทบทางเศรษฐศาสตร์เบื้องต้นน่าจะมีความคุ้มค่าคุ้มทุน ดังนั้น รูปแบบกิจกรรมการป้องกันโรคดังกล่าวน่าจะสามารถนำไปใช้ประโยชน์เป็นต้นแบบให้กับหลายชุมชนในประเทศไทยต่อไป อย่างไรก็ตาม การจะทำให้โครงการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตเพื่อป้องกันโรคดังกล่าวเกิดความยั่งยืนในระยะยาวนั้น น่าจะต้องมีการปรับกลยุทธ์ในการส่งเสริมการมีส่วนร่วมของชุมชนและการขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากองค์กรบริหารส่วนท้องถิ่นด้วย