บทคัดย่อ
แม้รัฐบาลไทยมีนโยบายที่ค่อนข้างชัดเจนในการดูแลสุขภาพสำหรับแรงงานต่างด้าวและผู้ติดตาม แต่ก็เป็นที่น่าสังเกตว่านโยบายการดูแลสุขภาพสำหรับผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยในเขตเมืองยังไม่ปรากฏเป็นรูปธรรมนัก ปัจจุบันมีผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยอาศัยในกรุงเทพมหานครและปริมณฑลมากกว่า 5,000 คน โดยมีหน่วยงานหลักที่ดูแลเรื่องการขึ้นทะเบียนและคัดกรองผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัย คือ สำนักงานข้าหลวงใหญ่ผู้ลี้ภัยสหประชาชาติ (Office of the United Nations High Commissioner for Refugees: UNHCR) การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) ทบทวนทิศทางนโยบายที่เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพและคุณภาพชีวิตของผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัย (2) วิเคราะห์มุมมองของผู้ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพและคุณภาพชีวิตของผู้ลี้ภัยของประเทศไทย และ (3) สำรวจสถานะสุขภาพและการเข้าถึงบริการสุขภาพของผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัย ผ่านมุมมองเรื่องความจำเป็นด้านสุขภาพที่ไม่ได้รับการตอบสนอง (unmet need) โดยเปรียบเทียบกับความจำเป็นด้านสุขภาพที่ไม่ได้รับการตอบสนองของคนไทย การศึกษานี้ใช้วิธีวิจัยทั้งเชิงคุณภาพและเชิงปริมาณ การเก็บข้อมูลประกอบด้วย การทบทวนวรรณกรรมซึ่งเป็นบทความวิชาการทั้งในและต่างประเทศ ข้อตกลงและอนุสัญญาระหว่างประเทศและกฎหมายของประเทศไทยที่เกี่ยวกับการสิทธิมนุษยชนและสุขภาพของผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัย การสัมภาษณ์เชิงลึกในผู้ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัย จำนวน 30 คน การสัมภาษณ์ผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัย จำนวน 7 คน การสำรวจ Delphi ในกลุ่มผู้เชี่ยวชาญ จำนวน 13 คน และการสำรวจ unmet need ในกลุ่มผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัย จำนวน 181 คน โดยเปรียบเทียบกับข้อมูลของคนไทยที่เข้าร่วมการสำรวจอนามัยและสวัสดิการ พ.ศ. 2562 จำนวน 2,941 คน ผลการศึกษาพบว่า วรรณกรรมวิชาการที่เกี่ยวข้องกับผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยในเขตเมืองของประเทศไทยมีจำนวนน้อยมาก เมื่อเทียบกับผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยในบริบทอื่นๆ ในประเด็นเรื่องข้อตกลงระหว่างประเทศ รัฐไทยไม่ได้เป็นภาคีในอนุสัญญาผู้ลี้ภัย พ.ศ. 2494 อย่างไรก็ตาม รัฐไทยก็เปิดโอกาสให้ UNHCR เข้ามาจัดกระบวนการคัดกรองและดูแลคุณภาพชีวิตของผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัย ไม่นานมานี้รัฐบาลได้ออก ‘ระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. 2562’ อย่างไรก็ตามยังไม่พบว่าระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีนี้ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่เป็นรูปธรรมเกี่ยวกับนโยบายการดูแลสุขภาพผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยในประเทศไทย ในส่วนของการสัมภาษณ์และการสำรวจ Delphi พบว่า แนวคิดเรื่องความมั่นคงของรัฐและความสัมพันธ์ระหว่างประเทศมีอิทธิพลในการกำหนดท่าทีการดูแลสุขภาพของผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยเหนือกว่าแนวคิดทางสาธารณสุข ความไม่ชัดเจนจากนโยบายของส่วนกลางในการกำหนดนโยบายดูแลสุขภาพของผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัย ทำให้เกิดการตีความเรื่องสิทธิของผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยต่างๆ กันไปในระดับปฏิบัติการ อย่างไรก็ตามผู้ให้สัมภาษณ์ส่วนใหญ่เห็นว่ารัฐไทยควรเปิดโอกาสให้ผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยได้รับอนุญาตให้ทำงานได้อย่างถูกต้องในประเทศไทย รวมถึงได้รับการประกันสุขภาพ การสำรวจด้วยแบบสอบถามในเรื่อง unmet need พบว่า ผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยมีความชุกของ unmet need สูงกว่าคนไทยอย่างมีนัยสำคัญ ปัจจัยที่น่าจะส่งผลให้เกิด unmet need ได้แก่ อายุที่มากขึ้น ระดับการศึกษาที่ต่ำกว่าระดับปริญญา และการไม่มีสิทธิประกันสุขภาพ ซึ่งการไม่มีสิทธิประกันสุขภาพเป็นปัจจัยมีขนาดของความสัมพันธ์กับ unmet need สูงที่สุด ทั้งในบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยที่เป็นชาวอาหรับ มีความชุกของ unmet need สูงกว่าผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยสัญชาติอื่นๆ ข้อเสนอเชิงนโยบายที่สรุปได้จากการศึกษานี้ คือ (1) กระทรวงแรงงานควรร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ผลักดันให้เกิดมติคณะรัฐมนตรีเพื่อเปิดโอกาสให้ผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยสามารถที่จะทำงานในประเทศไทยได้อย่างถูกกฎหมาย การผลักดันนโยบายในข้อนี้ สามารถใช้ช่องทางทางกฎหมายที่มีอยู่แล้ว เช่น มาตรา 17 ของพระราชบัญญัติคนเข้าเมือง พ.ศ. 2522 หรือ มาตรา 63 ของพระราชกำหนดการบริหารจัดการการทำงานของคนต่างด้าว พ.ศ. 2560 การให้สิทธิการทำงานแก่ผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัย นอกจากทำให้ระบบเศรษฐกิจไทยมีแรงงานเพิ่มขึ้น ยังช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายการดูแลบุคคลกลุ่มนี้โดยภาครัฐและ UNHCR ด้วย, (2) แม้ในขณะนี้ผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยยังไม่มีสิทธิประกันสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุขก็พึงมีท่าทีที่ชัดเจนในการรับรองว่าผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยสามารถเข้าถึงบริการขั้นพื้นฐานสำหรับโรคที่เป็นภัยทางสุขภาพ การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่จำเป็น โดยไม่เกิดภาระค่าใช้จ่ายกับผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยเกินไป, (3) กระทรวงสาธารณสุขมีนโยบายประกันสุขภาพสำหรับคนต่างด้าวทั่วไปที่ไม่ได้อยู่ในระบบประกันสังคมอยู่แล้ว สามารถเปิดโอกาสให้ผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยเข้าถึงสิทธินี้ได้ ดังนั้นก็ควรมีหนังสือสั่งการกำชับให้สถานพยาบาลทราบถึงสิทธินี้ของผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยด้วย ขณะเดียวกันกระทรวงสาธารณสุขก็ควรหารือกับ UNHCR และองค์กรอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ได้ข้อสรุปในการบริหารจัดการที่เหมาะสม ทั้งในเรื่องใครพึงรับผิดชอบค่าใช้จ่าย และทำอย่างไรจึงจะกำหนดให้ผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัยเข้าถึงระบบประกันโดยไม่ต้องรอเจ็บป่วยก่อน, (4) หน่วยงานในภาคสุขภาพ เช่น กระทรวงสาธารณสุข และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พึงติดตามและขอเข้าไปร่วมในกระบวนการดูแลผู้ลี้ภัยหรือผู้ขอลี้ภัย ตามที่กำหนดในระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. 2562 แม้ว่าตัวระเบียบไม่ได้กำหนดให้ผู้แทนจากหน่วยงานด้านสุขภาพเป็นหนึ่งในคณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง แต่คณะกรรมการฯ สามารถตั้งคณะทำงานหรือคณะอนุกรรมการเฉพาะประเด็นขึ้นมาได้ ดังนั้นการเข้าไปหารือกับคณะกรรมการฯ ตั้งแต่แรก จึงมีความสำคัญยิ่ง และ (5) รัฐไทยพึงแสดงจุดยืนชัดเจนในการดูแลคุณภาพชีวิตของผู้ลี้ภัยและผู้ขอลี้ภัย ซึ่งสามารถแสดงออกเป็นรูปธรรมได้หลายทางเลือก เช่น การเข้าเป็นภาคีในอนุสัญญาว่าด้วยผู้ลี้ภัย และยกเลิกการสงวนต่อข้อ 22 ของอนุสัญญาสิทธิเด็ก แต่ทั้งนี้ควรมีการศึกษาเพิ่มเติมถึงข้อดี ข้อเสีย และข้อจำกัดของการเป็นภาคีในข้อตกลงหรืออนุสัญญาต่างๆ ซึ่งนอกเหนือจากมุมมองทางสาธารณสุขอย่างเดียว
บทคัดย่อ
Although the Thai Government shows a clear intention towards improving the health care of migrant workers and dependants, healthcare measures for urban refugees and asylum seekers (URAS) have not materialised. At present, approximately 5,000 URASs live in Greater Bangkok. The main authority responsible for the registration and the screening of URASs is the Office of the United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR). The objectives of this study are to: (i) review policies related to the health care and well-being of URASs; (ii) analyse views of stakeholders related to the health care and well-being of URASs in Thailand; and (iii) explore the health status and health access of URASs through the perspective of unmet need for health services. This study employed both qualitative and quantitative methods. Data collection comprised a review of academic documents from both domestic and international sources, multi-lateral agreements or international covenants, and domestic laws related to human rights and health of URASs; in-depth interviews with 30 stakeholders and 7 URASs; a Delphi survey among 13 experts and key informants; and a primary survey on unmet need among 181 URASs. Data from the unmet-need survey were collated with data from the previous Health and Welfare Survey (HWS) in 2019 with 2,941 Thai participants. The findings revealed that academic literature concerning the health care of URASs in Thailand was extremetly sparse, relative to the same kind of literature on refugees in other settings. In terms of international covenants, Thailand is not yet a party of the 1951 Refugee Convention. However, the Thai Government always allows UNHCR to implement screening measures and take action for the well-being of URASs in Thai territory. Recently in 2019, the Government endorsed the ‘Regulation of the Office of the Prime Minister: Screening process for aliens entering the Kingdom of Thailand and incapable of returning to their home country’. However, there has not been any tangible change of healthcare policies for URASs after this Regulation was promulgated. The interviews and Delphi-survey suggested that the ideology of national security and international relations influenced the concept of human rights for URASs. The ambiguity of the policy direction from central authorities to take care of URASs causes varying legal interpretations and incoherence of practice among frontline officers regarding the care for URASs. Nevertheless, the majority of the key informants agreed that URASs should be granted the right to work in the country lawfully and should be able to acquire health insurance. The quantitative survey on unmet need for health services demonstrated that the prevalence of unmet need in URASs was significantly greater than in Thais. Factors that were significantly associated with greater odds of unmet need were increasing age, below-bachelor educational background, and the lack of health insurance. Being uninsured tended to yield the largest degree of association with unmet need in both outpatient and inpatient care. URASs from Arab countries were found to face a greater degree of unmet need, compared with URASs from other nations. Policy recommendations include the following proposals. Firstly, as grantingURASs rights to work lawfully in Thailand is the most agreeable issue in the perspective of many stakeholders involved in this study and there exists legal mechanisms to push this agenda forward (for instance, Article 17 of the 1979 Immigration Act and Article 63 of the 2017 Royal Ordinance Concerning the Management of Employment of Foreign Workers), the Ministry of Labour should work closely with relevant authorities to advocate a Cabinet Resolution to permit URASs to acquire a work permit. Such a proposal will not only increase the stock of labour to boost the Thai economy, but also reduce the financial burden of the state that is used to take care of this population. Secondly, theThai Government should demonstrate a clear strategic direction to ensure the wellbeing of URASs in all related areas, especially health, education, and employment. The clear policy direction of the Government will translate into concrete actions at the operational level in respective agencies. Thirdly, though at present URASs are still uninsured, the Ministry of Public Health (MOPH) should launch a clear policy message to guarantee URASs the right to enjoy basic healthcare for diseases that may cause public health threats and the related right to acquire necessary health promotion and disease prevention services without excessive personal expense burdens. Fourthly, as the MOPH has already introduced health insurance for non-Thais who are not yet covered by the Social Security Scheme (SSS), the MOPH should ratify rights to access this insurance scheme for URASs as well. The MOPH should officially issue a letter to notify all affiliated facilities about this right. In terms of insurance management, the MOPH should consult with UNHCR and relevant agencies to come up with solutions that are acceptable for all parties. The consultative points should include who should pay for the insurance and mechanism to ensure that all URASs will be enrolled in the insurance, not just the unhealthy ones. Fifthly all authorities in the health sector, particularly the MOPH and the National Health Security Office (NHSO), should actively take part in the screening process of URASs as specified by the 2019 Regulation of the Office of the Prime Minister on ‘Screening process for aliens entering the Kingdom of Thailand and incapable of returning to their home country’. Though representatives from the MOPH or the NHSO are not enlisted as the screening committees, the committees may set up sub-committees or working groups to work on specific issues if necessary. Hence, an early discussion with the committees is indispensible. Lastly, to take a clear stance to promote wellbeing of URASs, the Thai Government should consider becoming a party of the 1951 Refugee Convention and withdrawing a reservation to ratify Article 22 of the 1989 Convention on the Rights of the Child. However, additionals studies to gauge benefits, drawbacks, and limitations, should be conducted if the Government decides to ratify these agreements. This would complement the progress og the abovementioned recommendationsand help demonstrate a long-term commitment to the wellbeing of URAS.
