บทคัดย่อ
ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2015 องค์การอนามัยโลกรายงานต่อเนื่องทุกปีว่าประเทศไทยอยู่ในกลุ่ม 14 ประเทศที่มีปัญหาวัณโรคมาก การตีตราวัณโรค (stigma) และความยากจน เป็นอุปสรรคต่อการยุติวัณโรคและมีความจำเป็นต้องร่วมมือกับหลายภาคส่วนเพื่อยุติวัณโรค แต่ยังไม่มีงานวิจัยเพื่อแก้ปัญหาการตีตราและการมีส่วนร่วมของหลายภาคส่วนในการยุติวัณโรค แผนงานวิจัยนี้เป็นการวิจัยเชิงปฏิบัติการ ประกอบด้วยโครงการวิจัยย่อย 2 โครงการ ดำเนินการที่อำเภอเมือง จังหวัดเชียงราย ตั้งแต่ 24 มิถุนายน 2562 – 23 ธันวาคม 2563 มีการพัฒนา ทดสอบประสิทธิภาพของเครื่องมือและนวัตกรรมเพื่อลดการตีตราวัณโรคและส่งเสริมความร่วมมือของหลายภาคส่วน ผลการศึกษาสรุปได้ดังนี้ โครงการวิจัยที่ 1 การสื่อสารเพื่อลดการตีตราวัณโรคและสร้างความร่วมใจในการยุติวัณโรค 1.1 พัฒนาและวัดประสิทธิภาพสื่อวีดิทัศน์เพื่อลดการตีตราวัณโรคและสร้างความร่วมใจในการยุติวัณโรค มีการพัฒนาสื่อวีดิทัศน์ จำนวน 3 เรื่อง โดยเนื้อหามาจากผลการวิจัยที่แล้วมา ใช้ในกลุ่มเป้าหมายต่างกัน ดังนี้ 1.1.1 วีดิทัศน์เรื่อง “ยุติวัณโรคเชียงราย” และ วีดิทัศน์เรื่อง “เมื่อความลับแพ้ความรัก” ใช้ในการอบรมประชาคม 10 กลุ่ม ประเมินผลโดยวัดความรู้และระดับการตีตราวัณโรค 1.1.2 วีดิทัศน์เรื่อง “จบให้สวยเมื่อป่วยเป็นวัณโรค” ใช้ในการวิจัยทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (randomized control) กับผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ จำนวน 170 ราย (กลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม กลุ่มละ 85 ราย) พบว่าก่อนชมวีดิทัศน์ระดับความรู้และระดับการตีตราวัณโรคของกลุ่มควบคุมไม่แตกต่างจากกลุ่มทดลอง หลังจากชมวีดิทัศน์ค่าความรู้เฉลี่ยเรื่องวัณโรคในกลุ่มทดลองเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติจาก 7.3 คะแนน เป็น 9.0 คะแนน (p<0.001) ระดับการตีตราเฉลี่ยลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติจาก 20.6 เป็น 11.5 (p<0.001) ผลการติดตามผู้ป่วยแต่ละรายเป็นเวลา 6 เดือน พบว่าระดับความร่วมใจในการรักษา (adherence) เฉลี่ยของกลุ่มทดลองสูงกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ คือ กลุ่มควบคุม = 96.9% (IQR 9.2) กลุ่มทดลอง = 99.6% (IQR 3.3) p<0.001 สัดส่วนของผู้ป่วยกลุ่มทดลองที่กินยาครบ 100% สูงกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (44.3%, 17.9%, p=0.001) 1.2 พัฒนาหลักสูตรและจัดการอบรมประชาคมกลุ่มต่างๆ เพื่อลดการตีตราและสร้างความร่วมใจของหลายภาคส่วนในการยุติวัณโรค หลักสูตรประกอบด้วย ข้อมูลให้ตระหนักถึงสถานการณ์วัณโรคระดับพื้นที่ ความรู้ด้านการแพทย์ที่สอดคล้องกับกลุ่มเป้าหมายและข้อมูลด้านสังคมเกี่ยวกับวัณโรค ซึ่งได้จากผลการวิจัยที่แล้วมา วิธีการอบรมประกอบด้วย การบรรยาย การสนทนา การชมวีดิทัศน์และการประชุมกลุ่มย่อย ประเมินผลโดยทดสอบความรู้และระดับการตีตราวัณโรคก่อนและหลังการอบรม โครงการวิจัยที่ 2 การพัฒนาความร่วมมือร่วมใจจากภาคเอกชนและประชาสังคม เพื่อยุติวัณโรค 2.1 การสร้างปฏิสัมพันธ์ (engagement) กับประชาคมเพื่อร่วมยุติวัณโรค ภาคเอกชนและประชาคม 10 กลุ่ม ที่โครงการวิจัยเชิญเข้าร่วมประชุมและอบรม ประกอบด้วย แพทย์คลินิกเอกชน เภสัชกรร้านขายยา พยาบาลคลินิกวัณโรคและแผนกผู้ป่วยในที่ดูแลผู้ป่วยวัณโรค ครู นักเรียน ผู้นำสามศาสนา องค์กรการกุศล องค์กรปกครองท้องถิ่น กลุ่มงานยุติธรรมและธุรกิจเอกชน คัดเลือกจากผู้แทนของประชาคมโดยเน้นพื้นที่อำเภอเมือง จังหวัดเชียงราย โดยเฉพาะตำบลที่มีจำนวนผู้ป่วยวัณโรคสูงต่อเนื่องเป็นเวลา 5 ปี การเข้าร่วมประชุมของทั้ง 10 กลุ่ม มีตั้งแต่กลุ่มละ 13 – 32 คน อัตราเข้าร่วมประชุมอยู่ที่ระดับ 19.5% - 90.3% กลุ่มผู้นำนักเรียนอัตราเข้าร่วมประชุมสูงสุด กลุ่มแพทย์จากคลินิกเอกชนมีอัตราเข้าร่วมประชุมน้อยที่สุด อัตราการร่วมประชุมภาพรวมเฉลี่ย 51.2% ผลการอบรมประชาคมทั้ง 10 กลุ่ม พบว่าคะแนนความรู้เรื่องวัณโรค ก่อน-หลัง การอบรมเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.001) 9 ใน 10 กลุ่ม ยกเว้นกลุ่มพยาบาล (p=0.605) ระดับการตีตราวัณโรค ก่อน-หลัง การอบรมลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.001) 9 ใน 10 กลุ่ม ยกเว้นกลุ่มแพทย์จากคลินิกเอกชน (p=0.08) หลังการอบรมมีการสร้างไลน์กลุ่ม เพื่อรายงานจำนวนผู้ป่วยวัณโรครายสัปดาห์และเผยแพร่ข้อมูลเกี่ยวกับวัณโรค การติดตามหลังการอบรม พบว่าประชาคมที่มีกิจกรรมยุติวัณโรคที่เป็นรูปธรรม ได้แก่ ร้านขายยา-คลินิก ร่วมส่งต่อผู้มีอาการวัณโรคไปรับการวินิจฉัยที่โรงพยาบาล ศึกษาธิการจังหวัดเผยแพร่ข้อมูลยุติวัณโรคในโรงเรียนให้กับโรงเรียนในเครือข่าย องค์กรศาสนาคริสต์จัดอบรมวัณโรคให้ผู้นำศาสนาระดับชุมชนและเผยแพร่รายงานวัณโรคประจำสัปดาห์ที่โบสถ์ ผู้นำท้องถิ่นแห่งหนึ่งแก้ไขปัญหาการรังเกียจวัณโรคในชุมชน คุมประพฤติจังหวัดจัดบอร์ดให้ความรู้เรื่องวัณโรคแก่ผู้ต้องขังที่ได้รับการพักโทษและญาติที่มารายงานตัว 2.2 การพัฒนาแอปพลิเคชันโทรศัพท์มือถือ เพื่อให้ร้านยา คลินิกและสถานพยาบาลใช้ส่งต่อผู้มีอาการคล้ายวัณโรคไปรับการวินิจฉัยที่โรงพยาบาล มีการพัฒนานวัตกรรมแอปพลิเคชันโทรศัพท์มือถือ ชื่อ TB-REFER เพื่อให้คลินิกเอกชนและร้านขายยาใช้ส่งต่อผู้มีอาการตามเกณฑ์ของแบบคัดกรองวัณโรคไปโรงพยาบาล ผู้ป่วยจะได้รับค่าเดินทางไม่เกิน 250 บาท เมื่อถึงโรงพยาบาล ไม่มีค่าตอบแทนแก่ผู้ส่งต่อ ผลการศึกษาใน 1 ปี มีจำนวนร้านยา 36 ร้าน คลินิก 20 แห่ง และสถานพยาบาล 9 แห่ง รวม 65 แห่ง ร่วมโครงการ มีการส่งต่อ 18 แห่ง (27.7%) ส่งต่อผู้ป่วย 38 ราย มีเพียง 24 ราย (63.2%) ที่ไปตามการส่งต่อ ได้รับการวินิจฉัยที่โรงพยาบาลว่าเป็นวัณโรค 6 ราย (25%) เป็นวัณโรคปอด 5 ราย (เสมหะบวก 1 ราย, เสมหะลบ 4 ราย) และวัณโรคนอกปอด 1 ราย ร้อยละ 36.8 (14/38) ของผู้ป่วยไม่ไปตามการส่งต่อให้เหตุผลเพราะภาระงาน ไม่มีคนพาไปโรงพยาบาลและไม่มีค่ารักษา ผู้ป่วยที่ไม่ไปตามการส่งต่อมีสัดส่วนการไอเป็นเลือดสูงกว่ากลุ่มที่ไปตามการส่งต่อ (35.7% vs 12.5%) คะแนนเฉลี่ยอาการวัณโรคก็สูงกว่าผู้ป่วยที่ไปตามการส่งต่อ (4.5 vs 4.1 คะแนน) การสำรวจความคิดเห็นของคลินิกและร้านยาที่มีต่อการใช้แอปพลิเคชัน TB-REFER โดยใช้แบบสอบถาม อัตราการตอบกลับร้อยละ 81.3 (52/65 แห่ง) พบว่าร้อยละ 67.3 ไม่มีการส่งต่อเนื่องจากไม่มีผู้ป่วยที่มีอาการตามเกณฑ์ คลินิกและร้านยาที่ส่งต่อใช้เวลาในการพูดคุยกับผู้ป่วยและใช้แอปพลิเคชันส่งต่อสั้นที่สุด 5 นาที นานที่สุด 15 นาที โดยเฉลี่ย 10 นาที คะแนนเฉลี่ยความง่ายในการใช้แอปพลิเคชัน 9.5 (เต็ม10 คะแนน) ความเห็นเกี่ยวกับค่าตอบแทนที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ควรให้กรณีที่ส่งต่อแล้วพบวัณโรค ร้อยละ 21.1 ไม่มีความเห็น ร้อยละ 19.2 ตอบว่าไม่จำเป็นต้องให้ค่าตอบแทน กลุ่มที่ให้ความเห็นระบุค่าตอบแทนต่ำสุด 20 บาท สูงสุด 500 บาท ส่วนใหญ่ระบุ 100 บาท เมื่อโครงการวิจัยสิ้นสุด ร้อยละ 84.6 ตอบว่ายินดีร่วมโครงการยุติวัณโรคต่อ อนึ่งเมื่อมีการนำเสนอผลการวิจัยให้กับผู้ตรวจราชการสาธารณสุข เขตสุขภาพที่ 1 ได้รับความสนใจมากและได้รับคำแนะนำหลายประการเกี่ยวกับนวัตกรรม โครงการวิจัยจึงได้พัฒนาปรับปรุง TB-REFER เป็น TB-RFER Plus ซึ่งใช้งานง่ายกว่า ลดภาระทั้งผู้ส่งต่อและโรงพยาบาลที่รับการส่งต่อ ผลของการระบาดของโรคโควิด-19 ที่มีต่อโครงการวิจัยและผู้ป่วยวัณโรค โครงการวิจัยไม่สามารถจัดกิจกรรมวันวัณโรคสากล 24 มีนาคม (World TB Day) ซึ่งเป็นแลนมาร์คสำคัญในการรณรงค์เรื่องวัณโรคในที่สาธารณะ โดยการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนและไม่สามารถจัดการประชุมติดตามหลังการอบรม การประชุมทางไกลไม่เหมาะกับบริบทของกลุ่มเป้าหมาย ผลการสำรวจร้านยาและคลินิก พบว่าการระบาดของโรคโควิด-19 ทำให้มีผู้ป่วยลดลงมากกว่าครึ่งหนึ่ง ผู้ใช้บริการที่มีอาการไข้และไอลดลงมาก ร้านยาและคลินิกทุกแห่งมีการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโควิด-19 ค่อนข้างเข้มงวด การสำรวจผู้ป่วยวัณโรคที่ยากจนมาก จำนวน 81 คน พบว่าทุกคนรู้จักชื่อโรคโควิด-19 วัยแรงงานร้อยละ 70.8 รายได้ลดลง ร้อยละ 95.1 ล้างมือและใส่หน้ากากเมื่อออกนอกบ้าน ผู้ป่วยหญิงล้างมือมากกว่าผู้ป่วยชาย (97%, 78%, p=0.027) การนำผลการวิจัยไปใช้ ฝ่ายควบคุมโรคติดต่อชายแดน สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงรายและฝ่ายเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ ประยุกต์ใช้หลักการและกระบวนการของแอปพลิเคชัน TB-RFFER กับงานคลินิกโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และงานควบคุมเอชไอวี. สำนักงานเขตสุขภาพที่ 1 จะดำเนินโครงการส่งต่อจากร้านยาและคลินิก ขยายไป 8 จังหวัดภาคเหนือตอนบน โดยจะใช้แอปพลิเคชัน TB-RFER Plus สรุปผลการวิจัย วีดิทัศน์และหลักสูตรการอบรมประชาคม สามารถเพิ่มความรู้และลดการตีตราวัณโรคได้ในประชาคมกลุ่มต่างๆ วีดิทัศน์สำหรับผู้ป่วยวัณโรคสามารถเพิ่มความรู้ ลดการตีตราและเพิ่มความร่วมใจในการรักษาวัณโรค ร้านขายยา-คลินิก ให้ความร่วมมือใช้แอปพลิเคชัน TB-REFER ส่งต่อผู้มีอาการวัณโรคไปโรงพยาบาล ทำให้ตรวจพบวัณโรครายใหม่ในอัตราที่สูงมาก แต่ผู้ป่วยไปตามการส่งต่อเพียง 61% จำเป็นต้องมีมาตรการทางสังคมอื่นๆ ช่วยให้กลุ่มประชากรที่เปราะบางสามารถไปตามการส่งต่อได้ ข้อเสนอเชิงนโยบาย 1. วีดิทัศน์เป็นเครื่องมือราคาถูก เข้าถึงได้ง่ายและมีประสิทธิภาพ ควรประชาสัมพันธ์ให้คลินิกวัณโรคและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทราบ ผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ทุกรายควรได้ชมวีดิทัศน์ 2. สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลชุมชน ควรสร้างปฏิสัมพันธ์กับร้านขายยาและคลินิกเอกชน คัดกรองอาการวัณโรคและใช้แอปพลิเคชันส่งต่อไปรับการวินิจฉัยวัณโรค ควรทำโครงการของบประมาณกองทุนสุขภาพตำบลหรืองบอื่น เพื่อช่วยเหลือผู้ที่ไม่สามารถไปตามการส่งต่อ และ 3. กองทุนสุขภาพตำบลของ สปสช. ควรเป็นช่องทางสนับสนุนให้ประชากรที่เปราะบางสามารถเข้าถึงการวินิจฉัยวัณโรค
บทคัดย่อ
Since 2015, the World Health Organization has annually reported Thailand as one the 14 countries with high tuberculosis (TB) burden. Sigma against TB and poverty hinder the effort to end TB epidemic. A multisectoral approach and engaging civil society are needed to end TB. However, research to reduce TB stigma and study to engage civil society are lacking. This operational research program composed of 2 projects implemented in Central district, Chiang Rai between 24 June 2019 – 23 December 2020. The program developed and evaluate tools and innovations to reduce stigma against TB and enhance multisectoral collaboration to end TB epidemic. Project 1: Communication for reducing stigma against TB and to enhance participation in End TB 1.1 Developing and evaluating the effectiveness of the videos for reducing stigma against TB and to enhance participation in End TB
Based on the previous TB research and anecdotal evidences, the project developed 3 videos for different target audiences. 1.1.1 The video entitled “End TB Chiang Rai” and “Love overcomes the secret of tuberculosis” were used in the training for ten groups of people. The pre and post-test were used to evaluate TB knowledge and stigma. 1.1.2 The video entitled “Happy Ending with TB” was used as an intervention in a randomized control study with 170 TB patients They were randomly assigned to an intervention and a control group, each with 85 participants. The TB awareness and stigma level before watching the video of the intervention group were not different from the control group. However, in the intervention group, the mean tuberculosis knowledge after watching the video increased from 7.3 to 9.0 (p<0.001). The mean scores for stigma were reduced from 20.6 to 11.5, (p<0.001). The 6 month follow of the individual patient revealed that the median adherence rate of the intervention group was significantly higher than the control group 99.6% (IQR 3.3) and 96.9% (IQR 9.2) (p<0.001). The proportion of patients achieving 100% adherence of the intervention group was significantly higher than the control group (49.3%, 19.7%, p<0.001) 1.2 Curriculum development and conducting training to mitigate stigma against TB and enhance ending TB through multisectoral approach Based on the previous TB research and anecdotal evidences, the curriculum is composed of updated global, Thailand and local TB situation, essential TB knowledge and social aspects of TB. The training methods include lecture, discussion, watching the videos and group works. The training evaluation is based on the pre and post-test for TB knowledge and level of stigma against TB. Project 2: End TB through a multisectoral approach 2.1 Engaging civil society to End TB Ten different groups of people were identified and invited to the first meeting. These included medical doctors from private clinics, pharmacists from drugstores, nurses from TB clinic and admission wards, teachers, student leaders, religion leaders, charity organizations, local government administration, justice and legal sector, business sector. The selection emphasized persons or organizations locating in the area with highest TB notification for 5 consecutive years. Number of persons attended the first meeting ranged between 13 - 32 persons, Coverage of participation to attend the meeting was 19.5% - 90.3%, the lowest participation is medical doctors from clinics and the highest participation is the group of student leaders. The average participation rate is 51.2%. The pre-posttest of the 10 groups show that post-test score for TB knowledge significantly increased (p< 0.001) in every group, except the group of nurse (p=0.605). Level of stigma against TB significantly reduced (p< 0.001) in every group, except the group of private clinic physicians (p=0.08). After the first training, the project created 10 groups of communication networks through the Line application and weekly reported the records of new TB cases. The post training follow up found the End TB activities as follows: drugstores and clinics screen and referred persons with TB symptoms; The provincial education office disseminated End TB information to every school; The Christian group organized TB training for community religion leaders and updated weekly TB report; The provincial probation office organized TB information corner for pardoned inmates visiting the office. 2.2 Development and utilization of a mobile phone application for screening and referring persons with tuberculosis symptoms in drugstores and private clinics A mobile phone application entitled “TB-REFER” was developed and used in drugstores and private clinics. The clients whose symptoms meet the TB referral criteria will be referred to the hospital via the application. The referred persons received compensation for travel when they arrived the hospital. The drugstores and clinics did not receive any incentives. The one-year implementation shows 36 drugstores 20 clinics with medical doctors and 9 clinics with professional nurse totally 65 voluntarily participated in the project. Eighteen drugstores and clinics (27.7%) referred 38 clients but only 24 (63.2%) went to the hospital. Six clients were diagnosed as TB. Five cases were pulmonary TB (one smear-positive and 4 smear-negative sputum) and one extra-pulmonary TB. The 36.8% (14/38) of clients did not visit the hospital because they needed to work, no person to accompany and unable to bare for hospital cost. The clients who did not go to the hospital had higher proportion of coughing with blood (35.7% vs 12.5%) and higher average TB symptom scores than the clients who visit the hospital (4.5 vs 4.1 scores). A self-administered questionnaire with 81.3 response rate (52/65) revealed that 67.3% of drugstores and clinics did not refer clients because no clients reaching the criteria of referral. As for the clinics and the drugstores with referrals, they felt the TB-REFER application is easy to use (mean scores of easiness 9.5 out of 10 scores. The shortest, the longest and the average time spent with clients and the application are 5, 15 and 10 minute respectively. The impact of Covid-19 on the research implementation and TB patients The research project could not organize the World TB day on 24th March which is a highlighted research activity to campaign TB awareness by engaging all groups of civil society in the public for the first time. Moreover, the project could not organize face to face meetings to follow up the progress from the first training. The internet-based meetings were not practical. A rapid assessment with drug stores and private clinics show that Covid-19 reduced more than half of their clients. Persons with fever and cough also significantly reduced. Strict infection control measures were practiced by most clinics and drugstores. A rapid survey with 81 TB patients living with poverty found 70.8% lost their income. Hand washing and wearing mask in the public were regularly practiced by 95% of the patients. Female patients significantly washes hands more than male patients (97%, 78%, p=0.027). Utilization of research findings The TB-REFER mobile application and the referral pattern have been applied to HIV prevention and care program at the Thai-Myanmar border and the sexually transmitted infection (STI) clinic in local setting. Engaging drug stores and private clinic in TB case finding will be expanded to the whole region in 8 northern provinces. Conclusions The videos and the training curriculum for civil societies improved tuberculosis knowledge and reduced stigma against TB in various groups. The video for TB patients enhanced TB awareness, reduced stigma and promoted adherence to treatment. It was possible to engage drug stores and private clinics to screen TB symptoms and used the TB-REFER mobile application to refer patients to the hospital with high yield of TB case detection. However, only 61% of referred patients accessed the hospital. Other social protection measures are needed to enhance vulnerable people to access the hospital service. Policy Recommendations 1. The videos are low cost intervention for reducing stigma and enhance treatment adherence. Every tuberculosis clinic and primary care health center should be informed about these videos. The newly diagnosed tuberculosis patients should watch the video. 2. Provincial Health Office, regional hospitals and community hospitals should engage drug stores and private clinics in screening and referring persons with tuberculosis symptoms for definite diagnosis at the hospital. and 3. The community grant funded by the National Health Security Office should play role to support the vulnerable persons to access TB diagnosis.
