การประเมินโครงการนำร่องให้ผู้ป่วยรับยาที่ร้านขายยาเพื่อลดความแออัดในโรงพยาบาล ระยะที่ 2

Abstract

ความแออัดของโรงพยาบาลรัฐบาลขนาดใหญ่ที่ทำให้ผู้ป่วยรอรับบริการนานเป็นปัญหาเรื้อรังในระบบสุขภาพไทย ซึ่งส่งผลต่อคุณภาพการให้บริการและความพึงพอใจของผู้ป่วย ในปี พ.ศ. 2560 กระทรวงสาธารณสุขประกาศนโยบายลดความแออัดในโรงพยาบาลใหญ่โดยใช้ 3 ยุทธศาสตร์ ได้แก่ ลดการเจ็บป่วยของประชาชน เพิ่มประสิทธิภาพการให้บริการ และพัฒนาศักยภาพสถานบริการ โดยหนึ่งในมาตรการลดความแออัดคือ การที่ผู้ป่วยไม่ต้องรอรับยาภายในโรงพยาบาล แต่ให้นำใบสั่งยาไปรับยาที่ร้านยาแผนปัจจุบัน (ขย.1) เนื่องจากร้านยาเป็นสถานบริการสาธารณสุขที่กระจายครอบคลุมพื้นที่ต่างๆ มากกว่าสถานพยาบาลของรัฐ และเภสัชกรร้านยาสามารถนำองค์ความรู้ทางด้านการบริบาลเภสัชกรรมมาใช้ในการปฏิบัติงานและขยายบทบาทในการดูแลผู้ป่วยได้มากยิ่งขึ้น ต่อมาในเดือนตุลาคม 2562 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้เริ่มดำเนินการให้ผู้ป่วยรับยาที่ร้านยาเพื่อลดความแออัดในโรงพยาบาลเพื่อตอบสนองต่อนโยบายของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในระยะแรกดำเนินการพัฒนาระบบบริการโดยนำร่องในโรงพยาบาล 50 แห่ง และเครือข่ายร้านยาคุณภาพ 500 แห่งทั่วประเทศ โดยเน้นจ่ายยาให้ผู้ป่วย 4 กลุ่มโรค คือ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคทางจิตเวช หอบหืดและโรคเรื้อรังอื่นๆ ที่ไม่มีความซับซ้อนในการดูแล รวมทั้งมอบหมายให้มีการกำกับติดตามและประเมินผลการดำเนินงานในภาพรวมโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) โดยให้ครอบคลุมการประเมินคุณภาพบริการด้านยา ผลประโยชน์ต่อประชาชน หน่วยบริการและสังคม และต้นทุนและอัตราค่าใช้จ่ายที่เหมาะสมทั้งส่วนของร้านยาและโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการ รวมทั้งจัดทำข้อเสนอแนวทางการลดความแออัดในโรงพยาบาลในระยะต่อไป ทั้งนี้ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขได้สนับสนุนทุนวิจัยแก่ทีมวิจัยโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินผลและจัดทำข้อเสนอแนะเชิงนโยบายต่อรูปแบบการบริหารจัดการตามโครงการให้ผู้ป่วยรับยาที่ร้านขายยาเพื่อลดความแออัดในโรงพยาบาล ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การประเมินนี้อ้างอิงกรอบการประเมินโครงการที่เรียกว่า CIPP model ซึ่งประกอบด้วยประเด็นการประเมิน 4 กลุ่ม ได้แก่ ประเมินบริบทของโครงการ ประเมินปัจจัยนำเข้า ประเมินกระบวนการและการประเมินผลที่ได้รับ ซึ่งส่วนหลังนี้เป็น 3 ด้าน ตาม ECHO Framework ได้แก่ ผลลัพธ์ด้านเศรษฐศาสตร์ (economic outcomes) ผลลัพธ์ด้านคลินิก (clinical outcomes) และผลลัพธ์ด้านความเป็นมนุษย์ (humanistic outcomes) วัดผลลัพธ์ทั้งสามด้านในกลุ่มผู้ป่วย โรงพยาบาลและร้านยา รวมถึงการศึกษาต้นทุนต่อหน่วยของการให้บริการทั้งส่วนของโรงพยาบาลและร้านยา รูปแบบการศึกษาเป็นการศึกษาภาคตัดขวาง (cross sectional study) ในช่วงระหว่างเดือนตุลาคม 2562 – กันยายน 2563 ซึ่งเก็บข้อมูลโดยใช้วิธีวิจัยเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ โดยการศึกษาเชิงปริมาณครอบคลุมการวิเคราะห์ต้นทุนต่อหน่วยของการให้บริการ การวิเคราะห์ข้อมูลทุติยภูมิจากฐานข้อมูล สปสช. และ ฐานข้อมูลโรงพยาบาล รวมทั้งการสำรวจความพึงพอใจของผู้ป่วยต่อการรับยาที่ร้านยา ส่วนการศึกษาเชิงคุณภาพประกอบด้วย การทบทวนเอกสารและการสัมภาษณ์เชิงลึกผู้มีส่วนได้ส่วนเสียกับโครงการนำร่องฯ การศึกษานี้เก็บข้อมูลในพื้นที่ที่เข้าร่วมโครงการนำร่องฯ ใน 13 เขตสุขภาพโดยเลือกโรงพยาบาลที่เข้าร่วมการศึกษาแบบเจาะจงเขตละ 1 โรงพยาบาล ยกเว้นกรุงเทพมหานครที่มีโรงพยาบาลเข้าร่วมการศึกษา 3 โรงพยาบาล ผลการศึกษา พบว่า เป้าประสงค์หลักของนโยบาย คือ ลดความแออัดของโรงพยาบาล ซึ่งการประเมินนี้ไม่พบว่าความแออัดของโรงพยาบาลลดลง อย่างไรก็ตาม ในมุมมองของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย นโยบายนี้ควรเน้นที่การช่วยให้คุณภาพการให้คำปรึกษาด้านยาและการติดตามการใช้ยาเพิ่มขึ้น ผลการประเมินแสดงให้เห็นว่าโครงการนำร่องฯ มีความสำเร็จบางประการ เช่น เกิดการพัฒนารูปแบบบริการร่วมระหว่างโรงพยาบาลและร้านยาในเครือข่าย เกิดความร่วมมือในการดูแลผู้ป่วยและเภสัชกรร้านยาพัฒนาบทบาทไปเน้นที่งานบริบาลเภสัชกรรมมากขึ้น ทั้งนี้ ปัจจัยที่ทำให้โรงพยาบาลเข้าร่วมโครงการและประสบผลสำเร็จ ได้แก่ 1) การสนับสนุนเชิงนโยบายจากผู้กำหนดนโยบายระดับโรงพยาบาล 2) ปัจจัยด้านองค์ความรู้และประสบการณ์การดำเนินงาน 3) ความพร้อมของโครงสร้างพื้นฐาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งระบบข้อมูล 4) จำนวนและการกระจายตัวของร้านยา ในด้านประโยชน์ที่เกิดกับประชาชน พบว่า ผู้ป่วยที่รับยาที่โรงพยาบาลใช้เวลารอรับยาเฉลี่ย 41.9 นาที ซึ่งมากกว่าการรอรับยาที่ร้านยา 6 เท่า ซึ่งมีค่าเฉลี่ย 6.2 นาที ส่วนระยะเวลาที่เภสัชกรอธิบายวิธีการใช้ยาพบว่าผู้ป่วยที่รับยาที่ร้านยาจะมีเวลามากกว่าผู้ป่วยรับยาที่โรงพยาบาล 2 เท่า (7.3 นาทีเทียบกับ 3.4 นาที) ค่าเดินทางและค่าอาหารส่วนเพิ่มของการไปรับยาที่โรงพยาบาลสูงกว่าการรับยาที่ร้านยาอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยหากผู้ป่วย/ผู้ป่วยและญาติ เดินทางจากบ้านไปรับยาที่ร้านยาสามารถประหยัดค่าใช้จ่ายได้ 41-50 บาท คิดเป็นร้อยละ 42-52 รวมทั้งหากผู้ป่วย/ผู้ป่วยและญาติไปรับยาที่ร้านยาสามารถประหยัดค่าอาหารได้ 54-58 บาท คิดเป็นร้อยละ 81-83 ผู้ป่วยมีความพึงพอใจต่อการรับยาที่ร้านยามากกว่าการรับยาที่โรงพยาบาลอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยประเด็นที่พบว่ามีความแตกต่างกันมาก ได้แก่ การใช้เวลารอรับยาไม่นาน การใช้เวลาไม่มากในการเดินทางมารับบริการที่ร้านยา การเดินทางมารับยาได้อย่างสะดวก เภสัชกรมีความกระตือรือร้นและเอาใจใส่ เภสัชกรใช้คำพูดและมีกิริยามารยาทที่เหมาะสมและเภสัชกรอธิบายข้อมูลการใช้ยาจนผู้ป่วยเข้าใจ ปัญหาอุปสรรคของโครงการนำร่องฯ 1) จำนวนผู้ป่วยที่รับยาที่ร้านยามีอยู่น้อยมากเมื่อเทียบกับจำนวนผู้ป่วยที่รับบริการในโรงพยาบาลทั้งหมด และหากพิจารณาในภาพรวมทั้งประเทศความครอบคลุมของโรงพยาบาลที่มีการส่งผู้ป่วยไปรับยาที่ร้านยาต่ำ และมีบางโรงพยาบาลเท่านั้นที่มีจำนวนผู้ป่วยรับยาที่ร้านยาจำนวนมาก ซึ่งเกิดจากหลายสาเหตุ ได้แก่ ขาดการประชาสัมพันธ์โครงการ แพทย์ไม่ส่งผู้ป่วยไปรับยาที่ร้านยา ผู้ป่วยปฏิเสธรับยาที่ร้านยา เป็นต้น 2) การเข้าร่วมโครงการนำร่องฯ ด้วยรูปแบบในปัจจุบันไม่ได้ช่วยลดภาระงานของโรงพยาบาลแต่อาจเพิ่มภาระงานในส่วนการคัดกรองและเชิญชวนผู้ป่วยรับยาที่ร้านยา การประสานงานและการจัดทำข้อมูล รวมทั้งการขนส่งยาจากโรงพยาบาลไปร้านยา 3) ระบบสารสนเทศในปีงบประมาณ พ.ศ. 2563 ยังไม่สนับสนุนการส่งต่อข้อมูลระหว่างโรงพยาบาลกับร้านยา 4) การสนับสนุนค่าใช้จ่ายไม่สะท้อนต้นทุนที่แท้จริง 5) ระบบการกำกับติดตามและประเมินผลนโยบายมีข้อจำกัดและควรพัฒนาต่อเนื่อง