บทคัดย่อ
ความแออัดของโรงพยาบาลรัฐบาลขนาดใหญ่ที่ทำให้ผู้ป่วยรอรับบริการนานเป็นปัญหาเรื้อรังในระบบสุขภาพไทย ซึ่งส่งผลต่อคุณภาพการให้บริการและความพึงพอใจของผู้ป่วย ในปี พ.ศ. 2560 กระทรวงสาธารณสุขประกาศนโยบายลดความแออัดในโรงพยาบาลใหญ่โดยใช้ 3 ยุทธศาสตร์ ได้แก่ ลดการเจ็บป่วยของประชาชน เพิ่มประสิทธิภาพการให้บริการ และพัฒนาศักยภาพสถานบริการ โดยหนึ่งในมาตรการลดความแออัดคือ การที่ผู้ป่วยไม่ต้องรอรับยาภายในโรงพยาบาล แต่ให้นำใบสั่งยาไปรับยาที่ร้านยาแผนปัจจุบัน (ขย.1) เนื่องจากร้านยาเป็นสถานบริการสาธารณสุขที่กระจายครอบคลุมพื้นที่ต่างๆ มากกว่าสถานพยาบาลของรัฐ และเภสัชกรร้านยาสามารถนำองค์ความรู้ทางด้านการบริบาลเภสัชกรรมมาใช้ในการปฏิบัติงานและขยายบทบาทในการดูแลผู้ป่วยได้มากยิ่งขึ้น ต่อมาในเดือนตุลาคม 2562 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้เริ่มดำเนินการให้ผู้ป่วยรับยาที่ร้านยาเพื่อลดความแออัดในโรงพยาบาลเพื่อตอบสนองต่อนโยบายของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในระยะแรกดำเนินการพัฒนาระบบบริการโดยนำร่องในโรงพยาบาล 50 แห่ง และเครือข่ายร้านยาคุณภาพ 500 แห่งทั่วประเทศ โดยเน้นจ่ายยาให้ผู้ป่วย 4 กลุ่มโรค คือ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคทางจิตเวช หอบหืดและโรคเรื้อรังอื่นๆ ที่ไม่มีความซับซ้อนในการดูแล รวมทั้งมอบหมายให้มีการกำกับติดตามและประเมินผลการดำเนินงานในภาพรวมโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) โดยให้ครอบคลุมการประเมินคุณภาพบริการด้านยา ผลประโยชน์ต่อประชาชน หน่วยบริการและสังคม และต้นทุนและอัตราค่าใช้จ่ายที่เหมาะสมทั้งส่วนของร้านยาและโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการ รวมทั้งจัดทำข้อเสนอแนวทางการลดความแออัดในโรงพยาบาลในระยะต่อไป ทั้งนี้ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขได้สนับสนุนทุนวิจัยแก่ทีมวิจัยโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินผลและจัดทำข้อเสนอแนะเชิงนโยบายต่อรูปแบบการบริหารจัดการตามโครงการให้ผู้ป่วยรับยาที่ร้านขายยาเพื่อลดความแออัดในโรงพยาบาล ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การประเมินนี้อ้างอิงกรอบการประเมินโครงการที่เรียกว่า CIPP model ซึ่งประกอบด้วยประเด็นการประเมิน 4 กลุ่ม ได้แก่ ประเมินบริบทของโครงการ ประเมินปัจจัยนำเข้า ประเมินกระบวนการและการประเมินผลที่ได้รับ ซึ่งส่วนหลังนี้เป็น 3 ด้าน ตาม ECHO Framework ได้แก่ ผลลัพธ์ด้านเศรษฐศาสตร์ (economic outcomes) ผลลัพธ์ด้านคลินิก (clinical outcomes) และผลลัพธ์ด้านความเป็นมนุษย์ (humanistic outcomes) วัดผลลัพธ์ทั้งสามด้านในกลุ่มผู้ป่วย โรงพยาบาลและร้านยา รวมถึงการศึกษาต้นทุนต่อหน่วยของการให้บริการทั้งส่วนของโรงพยาบาลและร้านยา รูปแบบการศึกษาเป็นการศึกษาภาคตัดขวาง (cross sectional study) ในช่วงระหว่างเดือนตุลาคม 2562 – กันยายน 2563 ซึ่งเก็บข้อมูลโดยใช้วิธีวิจัยเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ โดยการศึกษาเชิงปริมาณครอบคลุมการวิเคราะห์ต้นทุนต่อหน่วยของการให้บริการ การวิเคราะห์ข้อมูลทุติยภูมิจากฐานข้อมูล สปสช. และ ฐานข้อมูลโรงพยาบาล รวมทั้งการสำรวจความพึงพอใจของผู้ป่วยต่อการรับยาที่ร้านยา ส่วนการศึกษาเชิงคุณภาพประกอบด้วย การทบทวนเอกสารและการสัมภาษณ์เชิงลึกผู้มีส่วนได้ส่วนเสียกับโครงการนำร่องฯ การศึกษานี้เก็บข้อมูลในพื้นที่ที่เข้าร่วมโครงการนำร่องฯ ใน 13 เขตสุขภาพโดยเลือกโรงพยาบาลที่เข้าร่วมการศึกษาแบบเจาะจงเขตละ 1 โรงพยาบาล ยกเว้นกรุงเทพมหานครที่มีโรงพยาบาลเข้าร่วมการศึกษา 3 โรงพยาบาล ผลการศึกษา พบว่า เป้าประสงค์หลักของนโยบาย คือ ลดความแออัดของโรงพยาบาล ซึ่งการประเมินนี้ไม่พบว่าความแออัดของโรงพยาบาลลดลง อย่างไรก็ตาม ในมุมมองของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย นโยบายนี้ควรเน้นที่การช่วยให้คุณภาพการให้คำปรึกษาด้านยาและการติดตามการใช้ยาเพิ่มขึ้น ผลการประเมินแสดงให้เห็นว่าโครงการนำร่องฯ มีความสำเร็จบางประการ เช่น เกิดการพัฒนารูปแบบบริการร่วมระหว่างโรงพยาบาลและร้านยาในเครือข่าย เกิดความร่วมมือในการดูแลผู้ป่วยและเภสัชกรร้านยาพัฒนาบทบาทไปเน้นที่งานบริบาลเภสัชกรรมมากขึ้น ทั้งนี้ ปัจจัยที่ทำให้โรงพยาบาลเข้าร่วมโครงการและประสบผลสำเร็จ ได้แก่ 1) การสนับสนุนเชิงนโยบายจากผู้กำหนดนโยบายระดับโรงพยาบาล 2) ปัจจัยด้านองค์ความรู้และประสบการณ์การดำเนินงาน 3) ความพร้อมของโครงสร้างพื้นฐาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งระบบข้อมูล 4) จำนวนและการกระจายตัวของร้านยา ในด้านประโยชน์ที่เกิดกับประชาชน พบว่า ผู้ป่วยที่รับยาที่โรงพยาบาลใช้เวลารอรับยาเฉลี่ย 41.9 นาที ซึ่งมากกว่าการรอรับยาที่ร้านยา 6 เท่า ซึ่งมีค่าเฉลี่ย 6.2 นาที ส่วนระยะเวลาที่เภสัชกรอธิบายวิธีการใช้ยาพบว่าผู้ป่วยที่รับยาที่ร้านยาจะมีเวลามากกว่าผู้ป่วยรับยาที่โรงพยาบาล 2 เท่า (7.3 นาทีเทียบกับ 3.4 นาที) ค่าเดินทางและค่าอาหารส่วนเพิ่มของการไปรับยาที่โรงพยาบาลสูงกว่าการรับยาที่ร้านยาอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยหากผู้ป่วย/ผู้ป่วยและญาติ เดินทางจากบ้านไปรับยาที่ร้านยาสามารถประหยัดค่าใช้จ่ายได้ 41-50 บาท คิดเป็นร้อยละ 42-52 รวมทั้งหากผู้ป่วย/ผู้ป่วยและญาติไปรับยาที่ร้านยาสามารถประหยัดค่าอาหารได้ 54-58 บาท คิดเป็นร้อยละ 81-83 ผู้ป่วยมีความพึงพอใจต่อการรับยาที่ร้านยามากกว่าการรับยาที่โรงพยาบาลอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยประเด็นที่พบว่ามีความแตกต่างกันมาก ได้แก่ การใช้เวลารอรับยาไม่นาน การใช้เวลาไม่มากในการเดินทางมารับบริการที่ร้านยา การเดินทางมารับยาได้อย่างสะดวก เภสัชกรมีความกระตือรือร้นและเอาใจใส่ เภสัชกรใช้คำพูดและมีกิริยามารยาทที่เหมาะสมและเภสัชกรอธิบายข้อมูลการใช้ยาจนผู้ป่วยเข้าใจ ปัญหาอุปสรรคของโครงการนำร่องฯ 1) จำนวนผู้ป่วยที่รับยาที่ร้านยามีอยู่น้อยมากเมื่อเทียบกับจำนวนผู้ป่วยที่รับบริการในโรงพยาบาลทั้งหมด และหากพิจารณาในภาพรวมทั้งประเทศความครอบคลุมของโรงพยาบาลที่มีการส่งผู้ป่วยไปรับยาที่ร้านยาต่ำ และมีบางโรงพยาบาลเท่านั้นที่มีจำนวนผู้ป่วยรับยาที่ร้านยาจำนวนมาก ซึ่งเกิดจากหลายสาเหตุ ได้แก่ ขาดการประชาสัมพันธ์โครงการ แพทย์ไม่ส่งผู้ป่วยไปรับยาที่ร้านยา ผู้ป่วยปฏิเสธรับยาที่ร้านยา เป็นต้น 2) การเข้าร่วมโครงการนำร่องฯ ด้วยรูปแบบในปัจจุบันไม่ได้ช่วยลดภาระงานของโรงพยาบาลแต่อาจเพิ่มภาระงานในส่วนการคัดกรองและเชิญชวนผู้ป่วยรับยาที่ร้านยา การประสานงานและการจัดทำข้อมูล รวมทั้งการขนส่งยาจากโรงพยาบาลไปร้านยา 3) ระบบสารสนเทศในปีงบประมาณ พ.ศ. 2563 ยังไม่สนับสนุนการส่งต่อข้อมูลระหว่างโรงพยาบาลกับร้านยา 4) การสนับสนุนค่าใช้จ่ายไม่สะท้อนต้นทุนที่แท้จริง 5) ระบบการกำกับติดตามและประเมินผลนโยบายมีข้อจำกัดและควรพัฒนาต่อเนื่อง
บทคัดย่อ
Congestion in large public hospitals resulting in long waiting times to receive services is a chronic problem in Thai health system. This affects the quality of service and patient satisfaction. In 2017, the Ministry of Public Health (MoPH) announced a policy to reduce congestion in large hospitals by using 3 strategies, namely, reducing people's illness, increasing service efficiency, and strengthening capacities of health facilities. One of the measures is to reduce waiting time for medicines at hospitals by allowing patients to bring their prescriptions and receive their medicines at drugstores. This initiative was designed because drugstores are the first point of contact that distribute in different areas allowing better access than public hospitals. In addition, pharmacists in drugstores can apply the knowledge of pharmaceutical care and expand their role in caring for patients. In October 2019, in response to the MoPH, the National Health Security Office (NHSO) initiated a pilot program to allow patients receiving care at hospitals to receive their medicines at community drugstores to reduce congestion in hospitals. In the early phase, the program aimed to develop service systems by piloting in 50 public hospitals and a network of 500 quality drugstores nationwide. Emphasis is placed on dispensing medications to patients with 4 disease groups, namely diabetes, high blood pressure, psychiatric disorders, asthma and other chronic diseases that is not complicated to care for. The NHSO also assigned Health System Research Institute (HSRI) to develop system to monitor and evaluate the pilot program. The monitoring points should cover the assessment of service quality, benefits of the program to patients, service providers and society, and reasonable reimbursement rate for both the drugstores and the hospitals as well as provide recommendations for reducing congestion in hospitals in the next phase. The HSRI has appointed and provided funding to HITAP research team for this work. The objectives are to evaluate the pilot program and develop policy recommendations for the expansion of the pilot program in the future. This study used a program evaluation framework known as the CIPP model, which comprises four groups of assessment issues: assessing project context, inputs, process and the outcomes. The outcomes were divided into three aspects according to the ECHO Framework: economic outcomes, clinical outcomes, and humanistic outcomes, measuring across patients, hospitals and drugstores. In addition, the unit cost analysis of services was performed for both the hospitals and the drugstores. This research is a cross sectional study from October 2019 to September 2020, which collected data using both quantitative and qualitative methods. The quantitative method covered the analysis of unit cost of services, secondary data analysis of NHSO database and hospital database, as well as a survey of patients' satisfaction. The qualitative study consisted of document review and in-depth interviews with key stakeholders. This study collected data in participating hospitals located in 13 health regions by choosing one hospital in each region, except Bangkok, where 3 hospitals participated in the study. The study found that the main objective of the policy was to reduce hospital congestion, which was not yet observed by this study. However, some stakeholders suggested that this policy should focus on improving the quality of drug counseling and pharmaceutical care. The study results showed that the pilot program had some successes such as a joint service model between hospitals and drugstores was developed, collaboration was initiated to provide good care for patients and pharmacists in drugstores expanded their roles in providing pharmaceutical care. Success factors include 1) policy support from hospital-level policy makers 2) knowledge and operational experiences of the program operators both hospitals and drugstores 3) readiness of infrastructure especially the information system 4) the number and distribution of drugstores. In addition, the study demonstrates that patients who received medicines at hospitals had an average waiting time of 41.9 minutes, which was 6 times longer than a waiting time at the drugstore, which was an average of 6.2 minutes. Patients who received their medicines at the drugstore had twice as much consulting time as those who received them at the hospital (7.3 minutes vs. 3.4 minutes). The cost of travel and food for visiting hospitals was significantly higher than that for the drugstores. If patients travelled from home to receive medicines at the drugstores, they could save 41-50 baht on average, or 42-52%, and if the patient went to drugstores, food costs could be saved 54-58 baht, accounting for 81-83 percent. Patients were statistically significantly more satisfied with medicine reception at the drugstores than at hospitals. The issues that were found to be very different were the short waiting time, short travel time and the convenience of travelling to drugstores. In addition, pharmacists were enthusiastic and attentive. Pharmacists used proper speech and manners and the pharmacist explains the drug use information until patients understood. Challenges of the program were 1) The number of patients receiving medicines at drugstores is very low compared to the total number of patients receiving services in hospitals. When considering the overall picture of the country, the coverage of hospitals that patients received medicines at drugstores is low. Only some hospitals have a large number of patients participating in the program. This is caused by many reasons, including a lack of publicity for the project, doctors did not refer patients to drugstores and patients refused to take part in the program. 2) Participating in the pilot program with the current model increased hospital’s workload in screening and inviting patients to participate in the program, coordination and preparation of information to transfer to drugstores, and the logistic of medicines from hospitals to drugstores 3) Information systems in 2020 did not support the transfer of information between hospitals and drugstores 4) reimbursement rate did not reflect actual costs 5) Monitoring and evaluation systems was limited and should be continually developed.
