บทคัดย่อ
โรคพันธุกรรมเมตาบอลิกเป็นโรคหายากซึ่งประกอบด้วยโรคหลายร้อยชนิด อาการและอาการแสดงของโรคพันธุกรรมเมตาบอลิกสามารถเลียนแบบโรคในเด็กได้เกือบทุกโรค ซึ่งอาการแสดงอาจคล้ายโรคติดเชื้อ เช่น ซึม ไม่ดูดนม อาเจียน ชัก หอบ เป็นต้น แพทย์จึงมักไม่ค่อยนึกถึง ทำให้ได้รับการวินิจฉัยและรักษาที่ล่าช้า หากทารกที่ไม่ได้รับการรักษาหรือได้รับการรักษาล่าช้า อาจเป็นสาเหตุของภาวะปัญญาอ่อน ความพิการหรือการเสียชีวิตในช่วงวัยทารกหรือวัยเด็ก ปัจจุบันมีเทคโนโลยีที่สามารถตรวจคัดกรองโรคพันธุกรรมเมตาบอลิก มากกว่า 40 โรค จากหยดเลือดบนกระดาษกรองและตรวจด้วยเทคโนโลยีแทนเดม แมส สเปกโทรเมทรี (Tandem Mass Spectrometry: MS/MS) ในอดีตประเทศไทยได้มีการประเมินความคุ้มค่าของการตรวจคัดกรองโรคพันธุกรรมเมตาบอลิก จำนวน 6 โรค ด้วยเทคโนโลยีแทนเดม แมส สเปกโทรเมทรี (MS/MS) โดยในสถานการณ์ขณะนั้น พบว่า การตรวจคัดกรองดังกล่าวไม่มีความคุ้มค่า แต่ปัจจุบันสถานการณ์ต่างๆ ได้เปลี่ยนแปลงไป เช่น เกณฑ์ความคุ้มค่า จำนวนโรคพันธุกรรมเมตาบอลิกที่สามารถตรวจได้ ต้นทุนการรักษาพยาบาลและค่าคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย เป็นต้น จึงนำมาสู่การประเมินความคุ้มค่าและความเป็นไปได้ของการตรวจคัดกรองผู้ป่วยโรคพันธุกรรมเมตาบอลิกด้วยเทคโนโลยี MS/MS นี้อีกครั้ง เพื่อให้ผลการศึกษามีความใกล้เคียงกับสถานการณ์ปัจจุบันมากที่สุด วัตถุประสงค์เฉพาะของการศึกษานี้มี 4 ข้อ คือ 1) เพื่อประเมินต้นทุนอรรถประโยชน์ (cost-utility analysis) ของการตรวจคัดกรองและรักษาผู้ป่วยโรคพันธุกรรมเมตาบอลิก 2) เพื่อศึกษาต้นทุนความเจ็บป่วย (cost-of-illness) ของผู้ป่วยโรคพันธุกรรมเมตาบอลิก 3) เพื่อวิเคราะห์ผลกระทบด้านงบประมาณ (budget impact analysis) ของการตรวจคัดกรองและรักษาผู้ป่วยโรคพันธุกรรมเมตาบอลิก และ 4) เพื่อศึกษาความเป็นไปได้ในการบรรจุการตรวจคัดกรองโรคพันธุกรรมเมตาบอลิกในทารกแรกเกิดแบบเพิ่มจำนวนโรค (expanded newborn screening) ในชุดสิทธิประโยชน์ภายใต้หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การศึกษานี้ใช้แบบจำลอง Decision tree analysis สำหรับการจำลองสถานการณ์ของการตรวจคัดกรองโรค และแบบจำลองมาร์คอฟ (Markov model) สำหรับการจำลองสถานะสุขภาพของผู้ป่วยโรคพันธุกรรมเมตาบอลิก ที่สามารถตรวจคัดกรองได้ด้วยเทคโนโลยี MS/MS จำนวน 41 โรค เพื่อประเมินต้นทุนและผลลัพธ์ในรูปของปีชีวิต (life year) และปีสุขภาวะ (Quality-Adjusted Life-Year: QALY) โดยรายงานเป็นต้นทุนประสิทธิผลส่วนเพิ่ม (incremental cost-effectiveness ratio: ICER) ในหน่วยบาทต่อปีสุขภาวะที่เพิ่มขึ้นเปรียบเทียบสถานการณ์ระหว่าง 1) การมีการตรวจคัดกรองโรคด้วยเทคโนโลยี MS/MS และรักษาโรคพันธุกรรมเมตาบอลิก และ 2) สถานการณ์ที่ไม่มีการตรวจคัดกรอง (no screening) วิเคราะห์ตั้งแต่แรกเกิดจนกระทั่งประชากรที่ศึกษาทั้งหมดในแบบจำลองเสียชีวิตลง (lifetime time horizon) ใช้มุมมองทางสังคม (societal perspective) ในการประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ และใช้มุมมองผู้ให้บริการ (provider perspective) ในการวิเคราะห์ผลกระทบด้านงบประมาณและทำการประเมินความเป็นไปได้ของการตรวจคัดกรองจากการสำรวจศักยภาพการดำเนินงานของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 7 หน่วยงาน และสัมภาษณ์เชิงลึก ผลการศึกษาพบว่า การรักษาโรคพันธุกรรมเมตาบอลิกก่อนมีอาการแสดงทางคลินิกสามารถประหยัดค่าใช้จ่ายโดยรวมเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาโรคพันธุกรรมเมตาบอลิกหลังมีอาการแสดงทางคลินิก โดยมีต้นทุนประสิทธิผลส่วนเพิ่มระหว่าง dominant ICER ถึง 120,995 บาทขึ้นกับกลุ่มโรคและการเกิดภาวะแทรกซ้อน ยกเว้นโรค Tyrosinemia Type I ที่มีต้นทุนประสิทธิผลส่วนเพิ่ม 1,073,540 ต่อปีสุขภาวะ ซึ่งไม่คุ้มค่าเมื่อเทียบกับเพดานความคุ้มค่าที่ 160,000 บาทต่อปีสุขภาวะ เมื่อวิเคราะห์ข้อมูลการให้การคัดกรองแบบเพิ่มจำนวนโรคในทารกแรกเกิดทุกราย พบว่ามีต้นทุนประสิทธิผลส่วนเพิ่มระหว่าง 259,824 – 576,711 บาทต่อปีสุขภาวะ ขึ้นกับต้นทุนค่าตรวจคัดกรองและอุบัติการณ์ของโรคพันธุกรรมเมตาบอลิก (Inborn Errors of Metabolism:IEM) ต้นทุนความเจ็บป่วยตลอดชีวิตของผู้ป่วยมีค่าระหว่าง 3.6 ล้านถึง 8.7 ล้านบาทต่อราย เนื่องจากผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการดูแลโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญตลอดชีวิต งบประมาณส่วนเพิ่มในการตรวจคัดกรองและรักษาผู้ป่วยในปีแรกอยู่ที่ 30 ล้านบาท งบประมาณรวม 5 ปี อยู่ที่ 283 ล้านบาท ปัจจุบันมีเทคโนโลยี MS/MS ที่สามารถให้บริการได้ 2 เครื่อง รองรับการตรวจได้สูงสุดประมาณ 60,000 รายต่อปี หากจะสามารถให้บริการได้ครอบคลุมทั้งประเทศ ควรมีเทคโนโลยี MS/MS ราว 14 เครื่อง จึงมีความจำเป็นที่หน่วยงานที่รับผิดชอบต้องจัดหาเครื่องเพิ่มอีก 12 เครื่อง ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย 1. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ควรพิจารณาบรรจุการตรวจคัดกรองผู้ป่วยโรคพันธุกรรมเมตาบอลิกแบบเพิ่มจำนวนโรค (expanded newborn screening) ด้วยเทคโนโลยี MS/MS เป็นสิทธิประโยชน์ภายใต้หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เนื่องจากเป็นวิธีการเดียวที่มีความแม่นยำในการระบุตัวผู้ป่วยและให้การรักษาก่อนมีอาการแสดงทางคลินิกซึ่งทำให้ผลลัพธ์การรักษาดีและป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่นำไปสู่ความพิการถาวรได้ โดยจากผลการวิเคราะห์ความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ พบว่า การรักษาโรคพันธุกรรมเมตาบอลิกก่อนมีอาการแสดงทางคลินิกมีความคุ้มค่าเมื่อเทียบกับการรักษาเมื่อมีอาการแล้ว นอกจากนี้ โรคพันธุกรรมเมตาบอลิกยังเป็นโรคที่ก่อให้เกิดความสูญเสียทางด้านเศรษฐกิจต่อผู้ป่วยและญาติเป็นจำนวนมาก และจัดเป็นโรค catastrophic illness ที่ต้องใช้ค่าใช้จ่ายสูงในการดูแลรักษาจนทำให้ครอบครัวประสบภาวะล้มละลายได้ ประกอบกับการรักษาเป็นสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้ว แต่การค้นหาผู้ป่วยมารับการรักษายังเป็นอุปสรรคสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยโรคพันธุกรรมเมตาบอลิกไม่สามารถเข้าถึงบริการได้ 2. เสนอให้ สปสช. ดำเนินการดังนี้ 2.1 พิจารณาต่อรองราคา (Unit cost screening) ที่รัฐบาลสามารถจ่ายได้โดยการมีส่วนร่วมของหน่วยงานภาครัฐที่รับผิดชอบและผู้ให้บริการ เนื่องจากหากมีการดำเนินการทั้งประเทศอาจจะสามารถต่อรองค่าวัสดุสิ้นเปลืองจากผู้ประกอบการภาคเอกชนได้ 2.2 เก็บข้อมูลการรับบริการตรวจคัดกรอง อุบัติการณ์ของโรค การติดตามเพื่อมารับการวินิจฉัย รวมทั้งปัญหาอุปสรรคสำหรับพัฒนาและขยายการดำเนินการในระยะต่อไป 2.3 มอบหมายคณะทำงานพัฒนาระบบบริการและประเภทและขอบเขตบริการสาธารณสุขในการดูแลรักษาโรคหายากในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จัดทำแผนดำเนินการเพื่อให้เกิดการเข้าถึงบริการอย่างทั่วถึงโดยเร็วที่สุด รวมทั้งจัดทำแนวทางการขึ้นทะเบียนศูนย์ตรวจคัดกรองโรคหายาก แนวทางการจัดบริการคัดกรองและระบบข้อมูล (software) และเพิ่มผู้แทนจากกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ (พม.) ประเทศไทย ร่วมเป็นคณะทำงาน 2.4 ประสานสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา เพื่อเร่งรัดการขึ้นทะเบียนยาและนมเมตาบอลิกเพื่อการรักษาโรคพันธุกรรมเมตาบอลิก (inherited metabolic disorders หรือ inborn errors of metabolism : IEM) 3. หน่วยงานที่เกี่ยวข้องควรหารือและจัดทำระบบการส่งสิ่งส่งตรวจที่มีประสิทธิภาพ โดยสามารถส่งสิ่งตรวจถึงศูนย์ปฏิบัติการตรวจคัดกรองด้วยเทคโนโลยี MS/MS ภายใน 24 ชั่วโมง และ 4. ควรมีการจัดตั้งคณะที่ปรึกษาด้านการคัดกรองทารกแรกเกิดแห่งชาติเพื่อให้คำปรึกษาและให้คำแนะนำเกี่ยวกับการบูรณาการระบบการคัดกรองทารกแรกเกิดของประเทศไทย ฐานข้อมูล การรับรองคุณภาพ ศูนย์คัดกรองทารกแรกเกิด และการกำกับติดตามการคัดกรองทารกแรกเกิดในภาพรวมของประเทศ
บทคัดย่อ
Inborn errors of metabolism (IEM) are rare genetic (inherited) disorders comprising hundreds of diseases. The signs and symptoms of IEMs can mimic almost any pediatric disease. The symptoms may be similar to infectious diseases such as lethargy, not suckling, vomiting, convulsions, panting, etc. Therefore, it is difficult for non-specialist physicians to detect the disorders resulting in delayed diagnosis and treatment which may further lead to mental retardation, permanent disabilities, or death during infancy or childhood. Currently, there is a technology called Tandem Mass Spectrometry (MS/MS) that can detect more than 40 IEMs in a single blood spot. MS/MS is therefore being used for screening and diagnosis of IEMs in newborns and sick infants in many countries. In 2013, an economic study to evaluate value for money of expanded newborn screening for 6 IEMs with MS/MS was performed. At that time, it was found that such screening was not worthwhile. But now the situation has changed, such as the willingness to pay threshold for Thailand, the number of IEMs that can be screened, cost of medical care and quality of life of patients, etc., thus leading to a recent study on economic evaluation and feasibility assessment of expanded newborn screening for IEMs using MS/MS technology. There are four specific objectives of this study: 1) to assess cost utility of the expanded newborn screening using MS/MS (cost-utility analysis) and treatment of patients with IEMs; 2) to study the cost of illness (cost-of-illness) of IEM patients 3) To analyze budget impact of expanded newborn screening and treatment of IEM patients and 4) To study feasibility of including expanded newborn screening using MS/MS for all Thai newborns in the benefit package of the Universal Coverage Scheme. The study used a combination between Decision tree analysis model for simulation of screening scenarios and the Markov model for simulating the health status of IEM patients. A total of 41 IEMs that can be screened by MS/MS were included. The study estimates costs and outcomes in terms of life year and Quality-Adjusted Life-Year (QALY), reported as incremental cost-effectiveness ratio: ICER in baht per QALY gained, comparing the situation between providing expanded newborn screening and current situation without expanded newborn screening. A comparison of the outcome and cost of treatment before and after clinical presentations were also analyzed to illustrate the potential benefit of early treatment for affected children. A lifetime time horizon and societal perspective were applied. For budget impact analysis, provider’s perspective was used. In addition, the study employed survey and in-depth interviews with key stakeholders to explore the feasibility and current capacity of proving expanded newborn screening. The study found that providing early treatment before clinical manifestation is cost effective compared to providing late treatment. The ICER was between dominant ICER to 120,995 THB per QALY gained, depending on the disease groups and its complications, except for Tyrosinemia Type I, with an ICER of 1,073,540 THB per QALY gained. The ICER of expanded newborn screening using MS/MS ranged between 259,824 – 576,711 THB per QALY gained depending on cost of screening and incidence of IEMs. The cost of illness for a patient is as high as 3.6 million up to 8.7 million THB because the patient needs a lifelong treatment by medical professionals. The additional budget for screening and treating patients in the first year is at 30 million THB. The total budget for 5 years is 283 million THB. Currently, there are 2 MS/MS providing services in Thailand that can serve up to about 60,000 patients per year. In order to cover all newborn nationwide, 14 MS/MS should be put in place. Therefore, 12 MS/MS is still needed and trainings for staff should be also provided. Policy recommendations 1. NHSO should consider including expanded newborn screening with MS/MS technology as a benefit package under the Universal Coverage Scheme. Although the expanded newborn screening was not cost-effective, it is the only accurate method of early detection and providing pre-clinical treatment that improves health outcomes and prevents complications leading to permanent disabilities. Providing early treatment was cost effective. In addition, IEMs cause huge economic burden to patients and their relatives and were regarded as a catastrophic illness. Furthermore, treatment for IEMs is already covered by the UCS, but identify potential patients for treatment remains a major obstacle that prevents these patients from accessing the services. 2. Recommend NHSO to 2.1 Negotiate the price of screening that the government can afford with the participation of responsible government agencies and service providers. If the expanded newborn screening is operated throughout the country, the cost of supplies from private firms may be negotiated. 2.2 Collect information about screening service utilization, incidence of IEM, following-up for diagnosis, as well as problems and obstacles for further development and expansion of the program 2.3 Assign the rare disease working group under UCS to develop an action plan for providing expanded newborn screening in order to achieve universal service access as quickly as possible. This will include establishing guidelines for registration of rare disease screening centers, guidelines for providing screening services and information systems (software) and adding representatives from the Ministry of Social Development and Human Security, Thailand (PMO) to join the rare disease working group. 2.4 Coordinate with the Food and Drug Administration to speed up the registration process of drugs and metabolic formula for the treatment of IEM patients. 3 . Relevant agencies should discuss and establish an effective system to deliver blood specimen to the MS/MS Screening Center within 24 hours. 4. A National Newborn Screening Advisory Committee should be established to provide advices and recommendations on the integration of Thailand's newborn screening system, newborn screening database, accreditation of newborn screening centers, and monitoring and evaluation of newborn screening in the country.
