บทคัดย่อ
การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาข้อเสนอแนะเชิงนโยบายเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ กรณีการวินิจฉัยดูแลรักษาฟื้นฟูและป้องกันโรค เพื่อการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยโรคปอมเปย์ สำหรับผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยใช้ข้อมูลสถานการณ์การให้บริการของผู้ให้บริการ สถานการณ์ของโรคปอมเปย์และการรับบริการของผู้ป่วยโรคปอมเปย์ในปัจจุบัน รวมถึงหลักฐานทางวิชาการเกี่ยวกับประสิทธิผล/ความปลอดภัยของการรักษาด้วยเอนไซม์ทดแทน ตลอดจนแนวทางเวชปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง สิทธิประโยชน์ในต่างประเทศ รวมถึงการประเมินภาระงบประมาณ โดยเป็นการวิจัยแบบผสมผสานเชิงคุณภาพและเชิงปริมาณ (Mixed method research design) ครอบคลุมการศึกษาทั้งในเชิงปริมาณ (Quantitative approach) และเชิงคุณภาพ (Qualitative approach) ได้แก่ การทบทวนวรรณกรรมแบบเร่งกระบวนการ (Rapid review) การวิเคราะห์ฐานข้อมูลทุติยภูมิและการทบทวนเวชระเบียนในศูนย์โรคหายาก 7 แห่ง การวิเคราะห์ผลกระทบด้านงบประมาณ (Budget impact analysis) การสัมภาษณ์เชิงลึก (In-depth interview) และการสนทนากลุ่ม (Focus group discussion) ในผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย (Stakeholder) ซึ่งจากการทบทวนเวชระเบียนของศูนย์โรคหายาก 7 แห่ง พบว่า ในปัจจุบัน (ปี พ.ศ. 2564) มีผู้ป่วย Infantile onset Pompe (IOPD) จำนวน 2 ราย และผู้ป่วย Late onset Pompe (LOPD) จำนวน 4 ราย ข้อเสนอสิทธิประโยชน์ซึ่งผ่านการรับฟังความคิดเห็นจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสียมีดังต่อไปนี้ 1) สิทธิประโยชน์ในการวินิจฉัย โดยเสนอ a. สิทธิในการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยด้วยการตรวจการทำงานของเอนไซม์และการตรวจการกลายพันธุ์ b. การตรวจพาหะในครอบครัว และ c. การตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์กรณีที่ผู้ปกครองต้องการจะมีบุตรอีก ทั้งนี้คาดการณ์ภาระงบประมาณสำหรับการตรวจวินิจฉัยด้วยการตรวจการทำงานของเอนไซม์ สำหรับ 5 ปี คือ 153,333 บาท งบประมาณสำหรับการตรวจการกลายพันธุ์ สำหรับ 5 ปี คือ 105,000 บาท ในขณะที่ภาระงบประมาณสำหรับการตรวจพาหะในครอบครัว สำหรับ 5 ปี คือ 70,000 บาท และภาระงบประมาณในการตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ คือ 17,500 บาท สำหรับ 5 ปี โดยในขณะนี้สามารถตรวจการทำงานของเอนไซม์ได้ที่ศูนย์วิจัยจุฬาภรณ์และโรงพยาบาลรามาธิบดี สำหรับการตรวจการกลายพันธุ์สามารถทำได้ที่สถาบันวิจัยจุฬาภรณ์และศูนย์โรคหายากอีกหลายแห่ง 2) สิทธิประโยชน์ในการรักษาเฉพาะ โดยเสนอให้พิจารณาการรักษาด้วยเอนไซม์ทดแทน alglucosidase alfa เป็นสิทธิประโยชน์สำหรับผู้ป่วยโรคปอมเปย์และเสนอให้มีคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญเพื่อกำกับการใช้ยาตามแนวทางที่เหมาะสมโดยมีการกำหนดเกณฑ์ในการให้ยาและหยุดยา ตามแนวทางการกำกับการใช้ยา alglucosidase alfa สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคปอมเปย์ของคณะทำงานผู้เชี่ยวชาญแห่งชาติด้านการคัดเลือกยาสาขาโรคหายาก ปี พ.ศ. 2565 ทั้งนี้เนื่องจากการทบทวนหลักฐานทางวิชาการ พบว่า เอนไซม์ทดแทนเปลี่ยนการดำเนินของโรค IOPD อย่างชัดเจน โดยพบว่า ผู้ป่วย IOPD ที่ได้รับเอนไซม์ทดแทนมีโอกาสเสียชีวิตน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับเอนไซม์ทดแทนได้อย่างชัดเจน ตั้งแต่ 87% ถึง 99% อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ สำหรับการทบทวนประสิทธิผลของเอนไซม์ทดแทนในผู้ป่วย LOPD พบว่า เอนไซม์ทดแทนสามารถช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญเช่นกัน นอกจากนี้ผลการศึกษาจากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในผู้ป่วย LOPD พบว่า เอนไซม์ทดแทนช่วยเพิ่มระยะทางในการทดสอบด้วยอย่างมีนัยสำคัญ และช่วยทำให้ระบบการหายใจดีขึ้นหรือคงที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลง โดยพบว่า เอนไซม์ทดแทนมีความปลอดภัยโดยอาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยเป็นอาการไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการให้ยา ซึ่งไม่รุนแรงหรือรุนแรงปานกลางและสามารถป้องกันและรักษาได้ นอกจากนี้การทบทวนแนวทางเวชปฏิบัติยังมีข้อแนะนำถึงการรักษาด้วยเอนไซม์ทดแทนและจากการทบทวนข้อมูล พบว่า การรักษาด้วยเอนไซม์ทดแทนอยู่ในสิทธิประโยชน์สำหรับผู้ป่วยโรคปอมเปย์ในประเทศอังกฤษ แคนาดา ออสเตรเลีย ไต้หวันและสวิสเซอร์แลนด์ ซึ่งจากการคาดการณ์งบประมาณค่าเอนไซม์ทดแทนในผู้ป่วย IOPD พบว่า มีมูลค่า 8.3, 12.5, 16.7, 20.9 และ 25.0 ล้านบาท ในปีที่ 1-5 ตามลำดับ และสำหรับการคาดการณ์งบประมาณค่าเอนไซม์ทดแทนในผู้ป่วย LOPD พบว่า มีมูลค่า 70.1, 70.1, 87.6, 87.6 และ 105.2 ล้านบาท ในปีที่ 1-5 ตามลำดับ 3) สิทธิเกี่ยวกับระบบการรักษา เสนอให้ผู้ป่วยสามารถเข้ารับบริการรักษา ติดตามอาการของโรคปอมเปย์ได้ในโรงพยาบาลที่เป็นศูนย์โรคหายาก โดยไม่ต้องทำเรื่องส่งตัวทุกครั้งและเสนอให้มีการพัฒนาระบบการประสานงานเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษาและติดตามอาการอย่างต่อเนื่องที่โรงพยาบาล ซึ่งมีศักยภาพใกล้บ้าน เนื่องจากโรคปอมเปย์เป็นโรคที่ต้องการการรักษาอย่างต่อเนื่องและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเวชพันธุศาสตร์มีจำนวนจำกัดและให้บริการในศูนย์โรคหายากเท่านั้น จากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการและผู้ให้บริการซึ่งพบปัญหาในการเดินทางมารับการรักษา ส่งผลให้ต้นทุนทางตรงที่ไม่เกี่ยวกับการแพทย์ของผู้ป่วยมีมูลค่าสูง 4) สิทธิประโยชน์ในการรักษาตามอาการ เสนอการให้เครื่องช่วยหายใจ Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) หรือ Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) ในผู้ป่วยปอมเปย์ที่มีข้อบ่งชี้ตามความจำเป็นทางการแพทย์เนื่องจากการทบทวนแนวทางเวชปฏิบัติ พบว่า ผู้ป่วยโรคปอมเปย์มีความเสี่ยงต่อ respiratory insufficiency อย่างรุนแรง ซึ่งผู้ป่วยจะได้รับประโยชน์จากการใช้ CPAP และ BiPAP สอดคล้องกับผลการสัมภาษณ์เชิงลึก ซึ่งพบว่า ผู้ป่วยโรคปอมเปย์มีความจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจแต่ยังไม่อยู่ในสิทธิประโยชน์ ซึ่งจากการคาดการณ์งบประมาณ 5 ปี สำหรับการสนับสนุนเครื่องช่วยหายใจ CPAP เท่ากับ 200,000 บาท (ทั้งนี้ หากต้องการสนับสนุน BiPAP ในผู้ป่วยปอมเปย์ที่มีความจำเป็นต้องใช้งบประมาณจะสูงขึ้นเป็น 500,000 บาทต่อ 5 ปี)
บทคัดย่อ
The objective of this study was to develop the benefit package for diagnosis, treatment/rehabilitation, and prevention for pompe patients under universal coverage scheme based on service provision situation of the providers, services utilization by the patients, evidences on effectiveness/safety of Enzyme Replacement Therapy (ERT), clinical practice guideline, benefit package in other countries, and budget impact analysis. This study employed mixed method research design, which included both quantitative approach and qualitative approach, which were rapid review, analysis of secondary database, and medical record review at 7 rare disease centers, budget impact analysis, In- depth interview, and focus group discussion among stakeholders. According to the medical record review from the 7 rare disease centers, at present (year 2564) there are 2 Infantile-onset pompe disease (IOPD) patients and 4 late-onset pompe disease (LOPD) patients in Thailand. Proposed benefit package after stakeholder meetings include the followings; 1) Benefits for diagnosis: The following benefits were proposed: a. Diagnosis with enzyme activity assay and molecular testing b. Carrier-testing for at-risk family members c. Prenatal diagnosis (in case that the couple desire to have another child) The 5-year budget impact for diagnosis with enzyme activity assay was estimated at 153,333 Baht while those of molecular testing, carrier testing for at-risk family members, and pre-natal diagnosis were 105,000 Baht, 70,000 Baht, and 17,500 Baht. At present, enzyme activity assay can be performed at Chulabhorn research institute and Ramathibodi hospital while molecular testing can be performed at Chulabhorn Research Institute and several rare disease centers. 2) Benfit for specific treatment: We proposed ERT treatment with alglucosidase alfa for pompe patients and also propose to have the expert committee to closely monitor the use of ERT by adopting the starting and stopping criteria for ERT treatment as proposed by national expert working group on National List of Essential Medicine for rare disease 2565. This was based on the review of evidences, which found that ERT can dramatically alter natural history of IOPD in that ERT can reduce the risk of mortality by 87% to 99%. For LOPD, evidences also indicated that ERT can significantly reduce the risk of death as well. Based on the systematic review among LOPD patients, ERT can significantly increase 6 minute-walk test (6MWT) and improve/stabilize respiratory function. With respect to safety, ERT is relatively safe. Frequent adverse event was mild to moderate infusion associated reaction which could be prevent or manageable. Treatment with ERT was also recommended in several clinical practice guideline. In addition, treatment with ERT is currently covered by national health insurance program in England, Canada, Australia, Taiwan, and Switzerland. Budget impact if ERT is included in the benefit package for IOPD patients is estimated at 8.3, 1 2 .5, 16.7, 2 0. 9, and 25. 0 million baht for year 1 to 5, respectively. For LOPD, the budget impact for ERT was estimated at 70.1, 70.1, 87.6, 87.6, and 105.2 million baht for year 1 to 5, respectively. 3) Benefit related to treatment system. We proposed that affected patients can receive treatment and monitoring at rare disease centers without the need for referral for every visit. We also proposed for the development of co-ordinate care so that patients can receive routine and continuous care at the local hospitals. The reasons were that patients with Pompe disease require continuous care while the number of geneticists were limited and mostly were available at rare disease centers. According to the interviews, patients were facing with difficulty in transporting to get treatment. This led to the high direct nonmedical cost. 4) Benefit for supportive treatment. We proposed continuous Positive Airway Pressure (CPAP) or Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) for patients with Pompe who are in medical need. According to the clinical practice guideline, pompe patients are at risk of severe respiratory insufficiency and these patients will get benefit from CPAP and BiPAP. This was also consistent with our interview, which found that patients were in need for CPAP/BiPAP. However, both CPAP/BiPAP are not currently included in the benefit package. The estimated budget for inclusion of CPAP for pompe patients was approximately 200,000 Baht for 5 years (estimate budget for inclusion of BiPAP was around 500,000 Baht for 5 years).
