ประสิทธิภาพของการรักษาด้วยการใช้ยาและไม่ใช้ยาในโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์: การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานเครือข่าย

Abstract

โรคอัลไซเมอร์เป็นสาเหตุที่สำคัญของโรคสมองเสื่อมในปัจจุบันที่กำลังเพิ่มขึ้นทั่วโลก แนวทางการรักษาโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ในปัจจุบันประกอบด้วย การรักษาด้วยการใช้ยาและไม่ใช้ยา ซึ่งมีงานวิจัยที่ศึกษาเป็นจำนวนมากเกี่ยวกับการรักษาโรคสมองเสื่อมด้วยการใช้ยาและไม่ใช้ยา อย่างไรก็ดีการนำไปปฏิบัติจริงมีข้อจำกัดอยู่มาก เพราะการรักษาด้วยการใช้ยาส่งผลข้างเคียงต่อผู้ป่วยและทำให้หยุดการใช้ไป รวมไปถึงการรักษาแบบไม่ใช้ยามีหลากหลายวิธี และบางวิธีมีข้อจำกัดในการเข้าถึงการรักษา งานวิจัยที่ผ่านมายังไม่มีการศึกษาที่เปรียบเทียบประสิทธิภาพการรักษาด้วยการใช้ยาและไม่ใช้ยา ผู้วิจัยจึงเริ่มด้วยการค้นหางานวิจัย การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (systematic review) และการวิเคราะห์อภิมาน meta-analysis (MA) เปรียบเทียบการใช้ยาและการรักษาแบบไม่ใช้ยาในโรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์ โดยสืบค้นฐานข้อมูล PubMed และ Scopus เริ่มการดำเนินงานตั้งแต่เดือนมีนาคม พ.ศ. 2564 และอัปเดตข้อมูลจนถึง ธันวาคม พ.ศ. 2565 ผู้วิจัยคัดเลือกการศึกษาที่เป็นงานวิจัยที่เป็นการทดลองแบบ randomized controlled trails (RCTs) โดยศึกษาในผู้ป่วยสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไปที่มีการเปรียบเทียบผลการรักษา 2 รูปแบบ ได้แก่ การเปรียบเทียบผลการรักษาด้วยการใช้ยาในแต่ละชนิดกับการไม่ใช้ยาหรือยาหลอก (placebo) และเปรียบเทียบผลการรักษาที่ไม่ใช้ยาในแต่ละวิธีกับการรักษาตามปกติ (usual care) โดยการจับคู่วิเคราะห์ชนิดของยาและรูปแบบวิธีการรักษาโดยไม่ใช้ยา และดูผลการรักษาทั้งในด้านความจำ ปัญหาพฤติกรรม การทำกิจวัตรประจำวัน คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและความเครียดของผู้ดูแล การประเมินอคติจากการศึกษาจะใช้เครื่องมือ Revised Cochrane Risk-of-bias tool for Randomized Trials การวิเคราะห์ข้อมูลแบบอภิมานเครือข่าย network meta-analysis (NMA) ใช้วิธี two-stage approach โดยค่า relative treatment effects ตัวอย่างเช่น standardized mean differences (SMD), unstandardized mean differences (UMD), odd ratios (OR) or relative risks (RR) ร่วมกับค่า variance ของแต่ละการศึกษาจะนำมาวิเคราะห์ร่วมกันโดยใช้วิธีด้วยโปรแกรม STATA 17 ผลการศึกษาพบว่าจากการตรวจสอบงานวิจัย systematic reviews and MA ทั้งหมดจำนวน 2,060 งานวิจัย ได้เลือกงานวิจัย RCTs จำนวน 282 งานวิจัย ประชากรทั้งหมดจำนวน 37,399 คน ผลการวิเคราะห์ NMA ในกลุ่มการรักษาด้วยการใช้ยาและการรักษาด้วยการใช้ยาร่วมกับการรักษาแบบไม่ใช้ยา เปรียบเทียบกับการไม่ใช้ยาหรือยาหลอก (122 งานวิจัย, n = 26,977) พบว่าผลลัพธ์ในด้านความจำ [Mini-mental state Examination (MMSE)] การใช้ยา donepezil ร่วมกับ cognitive training มีประสิทธิภาพดีที่สุด mean differences (MD) = 5.56 [95% confidence interval (CI) = 4.05, 7.06], รองลงมาคือ สมุนไพรจากใบเฟิร์น Huperzine-A (4.00, 95%CI = 1.48, 6.52), และ Memantine+huperzine-A (2.58, 95%CI = 1.24, 3.92) สำหรับผลลัพธ์ NMA ในด้านการลดปัญหาพฤติกรรม [Neuropsychiatric inventory (NPI)] พบว่า rivastigmine+cognitive stimulation (CS) (MD = -11.54, 95%CI = -18.70, -4.37), Gingo biloba extract (Egb761) (-7.36, 95%CI = -10.64, -4.08), และ donepezil+memantine (-4.86, 95%CI = -9.42, -0.29) ช่วยลดปัญหาพฤติกรรมเมื่อเทียบกับยาหลอก (placebo) ตามลำดับ ผลลัพธ์ NMA ด้านการฟื้นฟูกิจวัตรประจำวัน [Activities of daily livings (ADL)] ยังพบว่า Rivastigmine+CS (MD = 0.92, 95%CI 0.39, 1.44) ดีที่สุดเมื่อเทียบกับ placebo สำหรับผลการวิเคราะห์ NMA ในกลุ่มการรักษาด้วยการไม่ใช้ยาในแต่ละวิธีเทียบกับ usual care (160 งานวิจัย, n = 10,422) พบว่าในด้านความจำ (MMSE) non-invasive brain stimulation ดีที่สุด (MD = 2.45, 95%CI = 1.04, 3.86) รองลงมาคือ cognitive training (CT) (1.89, 95%CI = 1.00, 2.78) และ exercise (1.77, 95%CI = 0.44, 3.10) การออกกำลังกายนอกจากช่วยผลลัพธ์ด้าน ADL แล้ว (0.93, 95%CI = 0.18, 1.68), ยังช่วยลดปัญหาพฤติกรรม (NPI) (-4.52, 95%CI = -8.37, 0.67), และความเครียดของผู้ดูแล (SMD = -0.69, 95% = -1.28, -0.09) เมื่อเทียบกับ usual care การรักษาแบบไม่ใช้ยาในอีกวิธีคือ occupational therapy (OT) เป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการลดปัญหาพฤติกรรม (MD = -11.04, 95%CI = -18.82, -3.25) และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ (SMD = 1.00, 95%CI = 0.41, 1.59) สรุปผลการศึกษา: การรักษาด้วยการใช้ยาและการรักษาด้วยการไม่ใช้ยาในผู้ป่วยสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ พบว่า การรักษาด้วยการใช้ยากลุ่ม acetyl cholinesterase inhibitors (AchEI) ได้แก่ donepezil หรือ rivastigmine ร่วมกับ cognitive stimulation หรือ cognitive training หรือ exercise มีประสิทธิภาพในการรักษาดีที่สุด ในผลลัพธ์ด้าน cognitive, behaviors และ functional status ของผู้ป่วยสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ การนำไปใช้ประโยชน์ต่อไปในเชิงนโยบายการรักษาผู้ป่วยสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ในอนาคต ควรสนับสนุนให้มีการรักษาด้วยการไม่ใช้ยาควบคู่ไปกับการรักษาด้วยการใช้ยา ให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถเข้าถึงการรักษาได้จริง ได้แก่ การทำกิจกรรมบำบัด การฝึกความจำ การฝึกการกระตุ้นความจำและการออกกำลังกาย