การวิจัยประเมินคุณภาพระบบการแพทย์ฉุกเฉินก่อนถึงโรงพยาบาล ในบริบทการกระจายอำนาจสู่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

Abstract

ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2559 วิวัฒนาการระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินของไทยเกิดการริเริ่มในทิศทางที่สอดคล้องกับการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่นอีกขั้นหนึ่ง ด้วยการถ่ายโอนศูนย์รับแจ้งเหตุและสั่งการการแพทย์ฉุกเฉินจากโรงพยาบาลไปยังองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) เพื่อมุ่งหวังให้เกิดการตอบสนองความต้องการของประชาชนในพื้นที่ได้มากขึ้น จนถึงปัจจุบันมี 15 จังหวัด ที่มีการถ่ายโอนศูนย์สั่งการฯ สำเร็จ การศึกษาชิ้นนี้ประยุกต์ใช้ระเบียบวิธีวิจัยเชิงผสมผสานแบบเกิดพร้อมกันเพื่อประเมินผลกระทบจากการดำเนินนโยบายกระจายอำนาจในลักษณะดังกล่าว สำหรับการศึกษาเชิงปริมาณ ประกอบด้วย การวิเคราะห์ข้อมูลจากฐานข้อมูลทุติยภูมิ ได้แก่ ฐานข้อมูลระบบสารสนเทศการแพทย์ฉุกเฉิน (Information Technology for Emergency Medical Systems: ITEMS) ซึ่งเป็นฐานข้อมูลปฏิบัติการการแพทย์ฉุกเฉินในระดับประเทศ และการสำรวจความคิดเห็นจากผู้ป่วย เพื่อประเมินการเข้าถึงและคุณภาพบริการ สำหรับการศึกษาเชิงคุณภาพ ประกอบด้วย การสัมภาษณ์เชิงลึกและการสนทนากลุ่มผู้กำหนดนโยบายส่วนกลาง และผู้ปฏิบัติในพื้นที่จังหวัดที่มีการถ่ายโอนและจังหวัดที่ไม่มีการถ่ายโอน เพื่อขยายความเข้าใจเกี่ยวกับการดำเนินการนโยบายและปัญหาอุปสรรคในบริบทที่แตกต่างกัน ผลการค้นพบหลัก 1. การเปรียบเทียบสมรรถนะ 1.1 จังหวัดที่มีการถ่ายโอนศูนย์สั่งการฯ มีสมรรถนะด้อยกว่าในหลายประเด็น คือ ความแม่นยำในการคัดกรองผู้ป่วยทางโทรศัพท์ต่ำกว่า, สัดส่วนการใช้หน่วยปฏิบัติการระดับสูงในกลุ่มผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตต่ำกว่า, มีระยะเวลาตอบสนอง (response time) นานกว่า อย่างไรก็ดี ไม่พบว่าการเสียชีวิตของผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาลแตกต่างกันระหว่างสองกลุ่มจังหวัดดังกล่าว 1.2 การเข้าถึงบริการการแพทย์ฉุกเฉินของประชาชนในจังหวัดที่มีการถ่ายโอนเพิ่มมากขึ้น แต่อัตราการใช้บริการการแพทย์ฉุกเฉิน (1669) ในกลุ่มผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตของจังหวัดที่มีการถ่ายโอนต่ำกว่าของจังหวัดที่ไม่ถ่ายโอน แต่ก็สูงกว่าค่าเฉลี่ยของประเทศ ความรวดเร็วในการต่อสายด่วน 1669 ของจังหวัดที่มีการถ่ายโอนต่ำกว่า ตลอดจนความเชื่อมั่นในระบบบริการต่ำกว่า สำหรับเหตุผลหลักที่ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตไม่เรียกใช้บริการ 1669 คือ คิดว่าเดินทางมาโรงพยาบาลเองสะดวกกว่า 2. วิวัฒนาการเชิงระบบ 2.1 การขยายความครอบคลุมของระบบการแพทย์ฉุกเฉินของไทยทำได้จำกัด เนื่องจากยังเป็นไปตามความพร้อมและความสมัครใจขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการจัดให้มีระบบดังกล่าว ยังไม่มีแผนการกระจายอำนาจในการถ่ายโอนภารกิจด้านการแพทย์ฉุกเฉินให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 2.2 การยกระดับคุณภาพมาตรฐานของระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ในช่วงที่ผ่านมามีช่องว่างหลายประการ สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) มุ่งเน้นการกำหนดมาตรฐานบุคลากรและหน่วยปฏิบัติการประเภทต่าง ๆ กำหนดมาตรฐานหลักสูตรและองค์กรฝึกอบรม กำหนดตัวชี้วัดและระบบข้อมูลในการกำกับติดตามประเมินสมรรถนะของระบบการแพทย์ฉุกเฉินระดับจังหวัด และระบบประเมินและรับรองคุณภาพระบบการแพทย์ฉุกเฉิน อย่างไรก็ดี ขาดระบบสนับสนุนที่เพียงพอแก่พื้นที่ในการดำเนินการพัฒนา โดยเฉพาะเรื่องงบประมาณ และการฝึกอบรม 2.3ระบบข้อมูลสารสนเทศดิจิทัล การนำระบบ D1669 มาใช้ในจังหวัดที่มีการถ่ายโอนศูนย์สั่งการฯ ไปยัง อบจ. มีช่องว่างสำคัญคือ ขาดการประเมินความพร้อมของพื้นที่ก่อนนำระบบไปติดตั้ง รวมถึงขาดระบบสนับสนุนที่เพียงพอ ขณะเดียวกันระบบ ITEM54.0 ที่นำมาใช้ทดแทนระบบ ITEMS3.0 ที่หมดสภาพไป พื้นที่ไม่สามารถดึงข้อมูลตามตัวชี้วัดมาใช้ในการกำกับติดตามประเมินระบบเหมือนของเดิมได้ ทำได้แค่การบันทึกข้อมูลเพื่อเบิกค่าออกปฏิบัติงาน นอกจากนั้น พบว่า ความสมบูรณ์ของฐานข้อมูลในระบบ ITEMS ถดถอยลงเมื่อเปลี่ยนจาก ITEMS3.0 เป็น ITEMS4.0 2.4 งบประมาณและการชดเชย งบประมาณ สพฉ. ที่สนับสนุนการบริหารจัดการและพัฒนาระบบแก่จังหวัดถดถอยลงเป็นลำดับ แหล่งงบประมาณจาก อบจ. มีบทบาทสำคัญในการพัฒนาระบบการแพทย์ฉุกเฉินในพื้นที่ รวมถึงการบูรณาการดำเนินการร่วมกับหน่วยงานอื่นในจังหวัดและการระดมทุนในพื้นที่ในรูปแบบมูลนิธิ อัตราการจ่ายชดเชยค่าบริการแก่หน่วยปฏิบัติการแพทย์ไม่ได้รับการปรับให้สอดคล้องกับต้นทุนการจัดบริการ ปรากฏการณ์ที่หน่วยปฏิบัติการแพทย์ระดับสูงของโรงพยาบาลต้องนำค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่ให้กับผู้ป่วยระหว่างการนำส่งโรงพยาบาลไปเบิกในระบบประกันสุขภาพ สะท้อนให้เห็นถึงการที่โรงพยาบาลต้องดิ้นรนเพื่อลดภาระการขาดทุนของโรงพยาบาล 2.5 การบริหารจัดการกำลังคนระบบการแพทย์ฉุกเฉินในรูปแบบการจ้างเหมาหรือลูกจ้างโครงการ เป็นอุปสรรคต่อการพัฒนาและการดำรงรักษากำลังคนที่มีศักยภาพไว้ในระบบ 2.6 ศักยภาพด้านวิทยาการระบบสุขภาพ (health system science) ของบุคลากรโดยเฉพาะผู้บริหารมีบทบาทสำคัญต่อความสำเร็จของการทำงานในลักษณะเครือข่าย เช่น ภาวะการนำของผู้บริหาร, การคิดเป็นระบบ, ทักษะการทำงานเป็นทีม, ทักษะการสื่อสารและการประสานงาน, การเป็นผู้นำการเปลี่ยนแปลงและการบริหารจัดการโดยเฉพาะองค์กรที่ทำหน้าที่ในการควบคุมกำกับ 3. ช่องว่างการแพทย์ฉุกเฉินในกรุงเทพมหานคร 3.1 ช่องว่างหลักของระบบการแพทย์ฉุกเฉินในเขตกรุงเทพมหานคร คือปัญหาการจัดหาโรงพยาบาลในการรับผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต ซึ่งแตกต่างจากในต่างจังหวัดที่เป็นประเด็นด้านความครอบคลุมและคุณภาพมาตรฐานของหน่วยปฏิบัติการแพทย์