บทคัดย่อ
โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ได้แก่ โรคหัวใจ โรคเบาหวาน จะต้องมีการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง เช่น ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาลดน้ำตาลในเลือด และจากนโยบายให้มีการนำกัญชามาใช้ทางการแพทย์ โดยผู้ป่วยหวังผลว่าการใช้กัญชาร่วมกับยารักษาแผนปัจจุบันจะทำให้โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ทุเลาหรือหายได้ จึงมีโอกาสเกิดอันตรกิริยาของยารักษาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังกับกัญชาได้ ทั้งนี้ กัญชาเมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้วจะใช้วิถีแปรรูปยาชนิดเดียวกับยาต้านการแข็งตัวของเลือด หรือยาลดน้ำตาลในเลือด ดังนั้น หากให้ยาดังกล่าวร่วมกับการใช้กัญชา จึงมีโอกาสทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาได้ หรือในทางกลับกันหากยาสามารถใช้เอนไซม์หรือวิถีแปรรูปยาได้มากกว่ากัญชา ก็อาจจะทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากกัญชาได้ การศึกษานี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาผลกระทบจากอันตรกิริยาของการใช้กัญชาร่วมกับยารักษาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยมีวิธีการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับการใช้กัญชาร่วมกับยารักษาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และวิธีการรวบรวมกรณีรายงานผู้ป่วยที่ใช้กัญชาร่วมกับยา warfarin หรือ glipizide ผลการศึกษาในส่วนของการทบทวนวรรณกรรมพบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับยา warfarin ร่วมกับกัญชาในรูปแบบของการสูบ หรือรับประทานเป็นรูปของยาหรือผลิตภัณฑ์ ได้รับผลกระทบคือ ทำให้ค่า International Normalize Ratio (INR) เพิ่มขึ้นจาก 2.5-3.5 เป็น 4.6-5.2 ซึ่งคาดว่าเป็นผลจากการยับยั้งเอนไซม์ CYP2C9 ของสารสำคัญในกัญชาคือ Cannabidiol (CBD) ทำให้การกำจัดยา warfarin ช้าลง ส่งผลให้ระดับยา warfarin ในเลือดสูงและเป็นสาเหตุทำให้ค่า INR เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ ยังพบยาที่น่าจะเกิดผลกระทบจากการใช้กัญชาหรือผลิตภัณฑ์ ได้แก่ 1) Brivaracetam (CBD→CYP2C19 inhibition) → เพิ่มระดับยาในเลือด 2) Tacrolimus (CBD→CYP3A4 inhibition) → เพิ่มระดับยาในเลือด 3) Everolimus (CBD→CYP3A4 inhibition) → เพิ่มระดับยาในเลือด และ 4) Carbamazepine (CBD→CYP3A4 inhibition) → เพิ่มระดับยาในเลือด ผลการศึกษาในส่วนของกรณีรายงานพบว่า สำหรับผู้ป่วยที่ใช้ยา warfarin สามารถรวบรวมได้จำนวน 3 ราย โดยผู้ป่วยทั้ง 3 ราย ได้เข้ารับการรักษาที่คลินิก warfarin มาตลอดและสม่ำเสมอมาตลอด ระดับ INR อยู่ในช่วงที่แพทย์กำหนดโดยตลอด ต่อมาเมื่อผู้ป่วยเริ่มใช้กัญชาหรือผลิตภัณฑ์กัญชาในรูปแบบของน้ำต้มใบ หรือชงชา หรือน้ำมันช่อดอกหยดใต้ลิ้น เพื่อจุดประสงค์ให้นอนหลับดี คลายเครียด โดยส่วนใหญ่พบว่าระดับ INR มีระดับที่เพิ่มสูงขึ้น แต่ยังไม่มีอาการแสดง เมื่อเภสัชกรแนะนำให้หยุดใช้ และนัดมาติดตาม หลังจากหยุดใช้กัญชาพบว่าระดับ INR มีระดับลดลงกลับไปอยู่ในช่วงที่แพทย์กำหนดไว้ ส่วนกรณีรายงานสำหรับผู้ป่วยที่ใช้ยา glipizide สามารถรวบรวมได้จำนวน 2 ราย โดยผู้ป่วยทั้ง 2 ราย เข้ารับการรักษาโรคเบาหวานอย่างสม่ำเสมอมาตลอด และสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้บ้างไม่ได้บ้าง หลังจากผู้ป่วยเริ่มใช้กัญชา ทั้งรูปแบบชาชง สูดดม หรือน้ำมันช่อดอกแบบหยดใต้ลิ้น เพื่อจุดประสงค์รักษาโรคที่เป็นอยู่ หรือทำให้นอนหลับดี คลายเครียด หรือลดน้ำตาลในเลือด เป็นเวลา 1 เดือน เมื่อมาตรวจติดตามพบว่าระดับน้ำตาลในเลือด Fasting Blood Sugar (FBS) ไม่เปลี่ยนแปลงมาก แต่ผู้ป่วยให้ข้อมูลว่ามักจะมีอาการใจสั่น หวิวๆ เหงื่อแตก คล้ายจะเป็นลม หลังจากดื่มน้ำหวาน จะมีอาการดีขึ้น แต่ไม่ได้วัดระดับน้ำตาลที่ปลายนิ้วมือ ณ ขณะที่มีอาการ ดังนั้น จากผลการศึกษาทำให้สรุปได้ว่าการที่ผู้ป่วยไปใช้กัญชาร่วมกับการรับประทานยารักษาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง จะมีโอกาสเกิดอันตรกิริยาที่กระบวนการเภสัชจลนศาสตร์ โดยเฉพาะกระบวนการแปรรูปยา โดยยาที่มีวิถีแปรรูปชนิดเดียวกับกัญชาจะมีโอกาสเกิดผลกระทบจากอันตรกิริยามาก เช่น ยา warfarin ยา glipizide เป็นต้น โดยยาทั้ง 2 ชนิดนี้ใช้วิถีแปรรูปยาโดยใช้เอนไซม์ CYP2C9 ซึ่งเป็นเอนไซม์ชนิดเดียวกันกับวิถีแปรรูปของกัญชาหรือสารสำคัญในกัญชา ดังนั้น บุคลากรทางการแพทย์ควรเลือกใช้ยาอย่างระมัดระวัง โดยพิจารณาถึงการใช้กัญชาในผู้ป่วย รวมทั้งให้ความรู้แก่ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องใช้ยากลุ่มที่มีวิถีแปรรูปยาชนิดเดียวกับกัญชาว่าควรหลีกเลี่ยงการใช้กัญชา เพื่อให้มีการป้องกันอันตรกิริยาจากการใช้กัญชาร่วมกับยารักษาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังได้
บทคัดย่อ
Non-communicable diseases, such as heart disease and diabetes, require continuous
medication, such as anticoagulants and antihyperglycemic drugs. In addition, due to the policy of using
cannabis for medical purposes, patients hope that using cannabis together with current medications will
alleviate or cure non-communicable diseases. Therefore, there is a chance that non-communicable
drugs and cannabis may interact. When cannabis enters the body, it uses the same drug metabolizing
pathway as anticoagulants or antihyperglycemic drugs. Therefore, if such drugs are given together with
cannabis, there is a chance that they may cause adverse drug reactions or failure of drug therapy.
Conversely, if drugs can use more enzymes or drug metabolizing pathways than cannabis, they may
cause cannabis adverse reactions. This study aimed to study the effects of interactions between
cannabis and non-communicable drugs using a systematic literature review on the use of cannabis
together with non-communicable drugs and a case collection method for patients who used cannabis
together with warfarin or glipizide.
The results of the literature review study found that patients who received warfarin together with
cannabis in the form of smoking or taking it in the form of drugs or products were affected by an
increase in INR from 2.5-3.5 to 4.6-5.2, which is expected to be a result of inhibition of the CYP2C9
enzyme by the main ingredient in cannabis, CBD, which slows down the elimination of warfarin, resulting
in high blood levels of warfarin and causing an increase in INR. In addition, drugs that are likely to be
affected by the use of cannabis or products were found, including 1) Brivaracetam (CBD→CYP2C19
inhibition) → increased blood levels of drugs 2) Tacrolimus (CBD→CYP3A4 inhibition) → increased
blood levels of drugs 3) Everolimus (CBD→CYP3A4 inhibition) → increased blood levels of drugs and
4) Carbamazepine (CBD→CYP3A4 inhibition) → increased blood levels of drugs.
The results of the case report study found that for patients taking warfarin, 3 cases were
collected. All 3 patients had been receiving treatment at the warfarin clinic regularly and consistently.
The INR level was always within the range specified by the doctor. Later, when the patients started
using cannabis or cannabis products in the form of leaf decoction, tea, or sublingual oil for the purpose
of helping them sleep better and relieve stress, most of the time, the INR level was found to be higher,
but there were no abnormal symptoms. When the pharmacist advised them to stop using them and
made an appointment for a follow-up, after stopping the cannabis use, the INR level was found to have
decreased back to the range specified by the doctor. As for the case report for patients taking glipizide,
2 cases were collected. Both patients had been receiving regular treatment for diabetes and were able
to control their blood sugar levels sometimes and sometimes not. After the patients started using
cannabis, either in the form of tea, inhalation, or sublingual oil, for the purpose of treating their disease
or helping them sleep better, relieve stress, or reduce blood sugar levels for 1 month, when they came
for a follow-up, it was found that the FBS blood sugar level did not change much. However, the patients
reported that they often had palpitations, dizziness, sweating, and felt like they were going to faint. After
drinking sweet water, the symptoms would improve. But the blood sugar level at the fingertip was not
measured at the time of the symptoms occurred. Therefore, from the study results, it can be concluded
that when patients use cannabis together with taking chronic non-communicable diseases medications,
there is a chance of an interaction in the pharmacokinetic process, especially the drug metabolism
process. Drugs that have the same metabolism pathway as cannabis are more likely to have an impact
from the interaction, such as warfarin and glipizide. Both of these drugs use the CYP2C9 enzyme
metabolism pathway, which is the same enzyme as the metabolism pathway of cannabis or the active
ingredient in cannabis. Therefore, medical personnel should carefully select drugs, considering the use
of cannabis in patients, and should educate patients who need to use drugs that have the same
metabolism pathway as cannabis that they should avoid using cannabis in order to prevent interactions
from using cannabis together with chronic non-communicable diseases medications.
