บทคัดย่อ
การประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์เป็นเครื่องมือสำคัญในการพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์ของระบบประกันสุขภาพของประเทศไทยมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2551 ซึ่งคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ เริ่มใช้ข้อมูลการประเมินต้นทุนอรรถประโยชน์และผลกระทบงบประมาณสำหรับคัดเลือกยาราคาแพงเข้าสู่บัญชี จ(๒) ในปีถัดมาคณะอนุกรรมการพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์และขอบเขตบริการ ภายใต้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้มีมติให้ใช้การประเมินต้นทุนอรรถประโยชน์และผลกระทบงบประมาณในการคัดเลือกมาตรการด้านสุขภาพที่ไม่ใช่ยาและวัคซีนเข้าสู่ชุดสิทธิประโยชน์ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเช่นกัน จากนโยบายดังกล่าวทำให้ระบบประกันสุขภาพของประเทศมีประสิทธิภาพมากขึ้น เพราะการตัดสินใจโดยอิงผลการประเมินดังกล่าวทำให้มาตรการต่าง ๆ ที่ได้รับการประเมินว่ามีความคุ้มค่ากล่าวคือมีต้นทุนน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับปีสุขภาวะที่ได้รับกลับมาจากการลงทุนมักได้รับการบรรจุในชุดสิทธิประโยชน์ ในทางตรงกันข้ามมาตรการที่ประเมินว่าไม่มีความคุ้มค่าก็มีโอกาสน้อยที่จะได้รับการคัดเลือกในชุดสิทธิประโยชน์เช่นกัน ประเทศไทยได้รับการยกย่องจากนานาชาติให้เป็นหนึ่งในประเทศต้นแบบของประเทศที่มีระบบการพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์ที่ดี อิงอยู่กับหลักฐานเชิงประจักษ์ อย่างไรก็ตาม การประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์มีข้อจำกัดที่มุ่งเน้นประสิทธิภาพของระบบแต่อาจละเลยประเด็นเรื่องความเป็นธรรม (equity) กล่าวคือ การช่วยเหลือคนด้อยโอกาสในสังคมให้ได้รับประโยชน์มากกว่าคนที่มีโอกาสดีในสังคม เช่น ปีสุขภาวะของคนมีเศรษฐานะดีกว่ามีค่าเท่ากับปีสุขภาวะของคนที่มีเศรษฐานะด้อยกว่า และการลงทุนในมาตรการสุขภาพสำหรับคนมีเศรษฐานะดีกว่าอาจมีต้นทุนต่อปีสุขภาวะที่ต่ำกว่าการลงทุนในมาตรการสุขภาพสำหรับคนมีเศรษฐานะด้อยกว่า กลายเป็นว่านโยบายในระบบประกันสุขภาพอาจโน้มเอียงไปในทางที่ให้ประโยชน์กับคนที่มีเศรษฐานะดีกว่าได้ ด้วยเหตุดังกล่าว จึงมีนักเศรษฐศาสตร์พยายามหาวิธีการประเมินที่แก้ไขข้อบกพร่องดังกล่าวด้วยการคำนวณต้นทุนและประโยชน์จากการลงทุนในมาตรการด้านสุขภาพตามกลุ่มเศรษฐานะที่แตกต่างกันและนำมาคำนวณเป็นค่าความคุ้มค่าที่ปรับด้วยข้อมูลด้านความเป็นธรรม ที่เรียกว่า Distributional Cost-Effectiveness Analysis หรือ DCEA การประเมินความคุ้มค่าด้วยวิธี DCEA เป็นเรื่องใหม่ โดยมีเพียงไม่กี่ประเทศเท่านั้นที่ศึกษาเรื่องนี้ เช่น สหราชอาณาจักร ด้วยเหตุนี้ คณะผู้วิจัยจากโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ หรือ HITAP กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นหน่วยงานหลักที่รับผิดชอบการประเมินความคุ้มค่าเพื่อพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์และดำเนินการพัฒนาขีดความสามารถของประเทศไทยในด้านนี้มาตลอดจึงสนใจที่จะพัฒนาขีดความสามารถในการประเมินความคุ้มค่าด้วยวิธี DCEA ในประเทศไทยเป็นครั้งแรก โดยดำเนินการร่วมกับนักวิจัยจากมหาวิทยาลัยแห่งชาติประเทศสิงคโปร์ นักวิจัยจากมหาวิทยาลัย Hitotsubashi ประเทศญี่ปุ่น และผู้เชี่ยวชาญจาก University of York ประเทศอังกฤษเพื่อดำเนินการประเมินความคุ้มค่าด้วยวิธี DCEA ของกรณีศึกษา ขั้นตอนแรกคือการประเมินสถานการณ์การกระจายตัวด้านสุขภาพ (baseline health distribution) ของประเทศไทยในปัจจุบัน ในแง่ของอายุสุขภาวะคาดเฉลี่ย (quality-adjusted life expectancy) จำแนกตามดัชนีสินทรัพย์ (asset index) รวมทั้งการวิเคราะห์การแลกเปลี่ยน (trade-off) ระหว่างการเพิ่มผลลัพธ์ทางสุขภาพ (efficiency) กับการลดความไม่เสมอภาคทางสุขภาพ (equality) จากผลการตอบแบบสำรวจระดับความหลีกเลี่ยงความไม่เสมอภาคในการรับบริการทางสุขภาพ (health inequality aversion survey) จากการประเมินสถานการณ์การกระจายตัวด้านสุขภาพ (baseline health distribution) ในประเทศไทย ผลการศึกษาแสดงให้เห็นถึงความแตกต่างของอายุคาดเฉลี่ย (life expectancy) ของประชากรในแต่ละควินไทล์ ซึ่งจำแนกตาม asset index โดยพบว่า กลุ่มประชากรที่มีดัชนีสินทรัพย์ต่ำ (กลุ่มประชากรในควินไทล์ที่ 1) มีอายุคาดเฉลี่ยน้อยกว่ากลุ่มประชากรที่มีดัชนีสินทรัพย์สูง (กลุ่มประชากรในควินไทล์ที่ 5) ประมาณ 14 ปี ซึ่งเป็นข้อมูลสนับสนุนความไม่เสมอภาคในสังคมไทยในปัจจุบัน จากการสำรวจข้อมูลในกลุ่มผู้กำหนดนโยบายและกลุ่มประชาชนทั่วไปทั้งในรูปแบบซึ่งหน้า (inperson) และรูปแบบออนไลน์ (online) เพื่อประมาณการระดับการหลีกเลี่ยงความไม่เสมอภาคในการเข้ารับบริการทางสุขภาพ (health inequality aversion) ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่า กลุ่มผู้กำหนดนโยบายและกลุ่มประชาชนทั่วไปหลีกเลี่ยงความไม่เสมอภาคในการเข้ารับบริการทางสุขภาพ และยินยอมที่จะแลกเปลี่ยน (trade-off) ประสิทธิภาพของการรับบริการทางสุขภาพ (efficiency) บางส่วนเพื่อลดระดับความไม่เสมอภาคทางสุขภาพ (equality) ทั้งนี้ เมื่อทำการเปรียบเทียบผลการสำรวจระหว่าง 2 กลุ่ม พบว่า กลุ่มประชาชนทั่วไปมีระดับการหลีกเลี่ยงความไม่เสมอภาคในการเข้ารับบริการทางสุขภาพสูงกว่ากลุ่มผู้กำหนดนโยบาย การศึกษานี้ถือเป็นก้าวแรกที่พิจารณาประเด็นด้านความไม่เสมอภาคด้านสุขภาพในกระบวนการตัดสินใจเชิงนโยบายอย่างจริงจังผ่านการประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ ขั้นตอนต่อไป (ระยะที่ 2) คือ การนำผลการวิจัยจากระยะที่ 1 นี้ (baseline health distribution และ health inequality aversion index) มาใช้กับแบบจำลองการประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ เพื่อทำให้การประเมินความคุ้มค่าแบบ DCEA ครั้งแรกในประเทศไทยเสร็จสมบูรณ์ โดยข้อมูลที่ได้จะเป็นประโยชน์ต่อการตัดสินใจของผู้กำหนดนโยบายที่ต้องคำนึงถึงเป้าหมายในการทำให้ประชาชนไทยทุกคนได้รับบริการทางสุขภาพอย่างเสมอภาคถ้วนหน้า
บทคัดย่อ
Economic evaluation is an essential tool to support the development of the universal
coverage benefit package (UCBP) under the universal health coverage in Thailand since 2008.
The National Drug Subcommittee (for the National List of Essential Medicine or NLEM) has
started using the economic evidence (e.g. cost-effectiveness and budget impact) to support
the selection of high-cost medications (in the category of E2), and, in the subsequent year,
the UCBP Subcommittee under the National Health Security Office also incorporated the
consideration of economic evidence for non-pharmaceutical products. The use of economic
evidence has, to a certain level, improved the efficiency of our healthcare system as health
interventions with lower cost and more effectiveness would have higher chance to be
included in the benefit package than those with higher cost and lower effectiveness. It has
now been over 15 years since Thailand has incorporated economic evidence to support the
policy- and decision-making process to support our communities.
Economic evaluation does have a limitation in that, with the focus on efficiency, this
approach may not objectively have considered health equity. For example, health
interventions targeting to assist those with higher income (more asset or wealth) may require
lower cost than interventions to help those with lower income. Consequently, more health
selected interventions were supporting those with higher income than lower income. To
respond to this limitation, a method was created which aims to objectively incorporate health
inequity into economic evaluation and the method is now known as a distributional cost effectiveness analysis or DCEA.
DCEA is an innovative area where very few countries have explored. Therefore, the
Health Intervention and Technology Assessment Program (HITAP) under the Thai Ministry of
Public Health (a research organization with one of the missions to support the conduct of
economic evaluations for UCBP and NLEM) aims to build capacity for our country to conduct
DCEA in Thailand in collaboration with researchers from the National University of Singapore,
the Hitotsubashi University in Japan, and the University of York in United Kingdom.
To complete a DCEA, the first step would be to obtain information on baseline health
distribution by asset index (from a secondary data analysis) and to estimate a health inequality
aversion index (from a survey).
The analysis of baseline health distribution showed that people in the lowest quintile
of asset index (people with lower asset and subsequently income) reported lower life
expectancy than those in the highest quintile with a difference of approximately 14 years. This
finding may represent an evidence of health inequity in the Thai community today.
From the health inequality aversion survey on both policy-makers and the general
public in both in-person and online format, the Thai people have reported strong support for
health equality. The people were even willing to trade off efficiency if it were to mean lower
health inequality. Specifically, when compared to policy-makers, the general public were more
willing to trade off efficiency for equality.
This study is the first step for our community to seriously consider health inequity in
the decision-making process through the conduct of an economic evaluation. The next phase
will focus on applying the findings from this phase (on baseline health distribution and health
inequality aversion index) into an economic model to complete the first DCEA in Thailand
where the evidence could assist policy-makers in ensuring that everyone in Thailand has
access to health equally.
