การประเมินความคุ้มค่าด้วยวิธี Distributional Cost-Effectiveness Analysis ระยะที่ 1

Abstract

การประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์เป็นเครื่องมือสำคัญในการพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์ของระบบประกันสุขภาพของประเทศไทยมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2551 ซึ่งคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ เริ่มใช้ข้อมูลการประเมินต้นทุนอรรถประโยชน์และผลกระทบงบประมาณสำหรับคัดเลือกยาราคาแพงเข้าสู่บัญชี จ(๒) ในปีถัดมาคณะอนุกรรมการพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์และขอบเขตบริการ ภายใต้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้มีมติให้ใช้การประเมินต้นทุนอรรถประโยชน์และผลกระทบงบประมาณในการคัดเลือกมาตรการด้านสุขภาพที่ไม่ใช่ยาและวัคซีนเข้าสู่ชุดสิทธิประโยชน์ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเช่นกัน จากนโยบายดังกล่าวทำให้ระบบประกันสุขภาพของประเทศมีประสิทธิภาพมากขึ้น เพราะการตัดสินใจโดยอิงผลการประเมินดังกล่าวทำให้มาตรการต่าง ๆ ที่ได้รับการประเมินว่ามีความคุ้มค่ากล่าวคือมีต้นทุนน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับปีสุขภาวะที่ได้รับกลับมาจากการลงทุนมักได้รับการบรรจุในชุดสิทธิประโยชน์ ในทางตรงกันข้ามมาตรการที่ประเมินว่าไม่มีความคุ้มค่าก็มีโอกาสน้อยที่จะได้รับการคัดเลือกในชุดสิทธิประโยชน์เช่นกัน ประเทศไทยได้รับการยกย่องจากนานาชาติให้เป็นหนึ่งในประเทศต้นแบบของประเทศที่มีระบบการพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์ที่ดี อิงอยู่กับหลักฐานเชิงประจักษ์ อย่างไรก็ตาม การประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์มีข้อจำกัดที่มุ่งเน้นประสิทธิภาพของระบบแต่อาจละเลยประเด็นเรื่องความเป็นธรรม (equity) กล่าวคือ การช่วยเหลือคนด้อยโอกาสในสังคมให้ได้รับประโยชน์มากกว่าคนที่มีโอกาสดีในสังคม เช่น ปีสุขภาวะของคนมีเศรษฐานะดีกว่ามีค่าเท่ากับปีสุขภาวะของคนที่มีเศรษฐานะด้อยกว่า และการลงทุนในมาตรการสุขภาพสำหรับคนมีเศรษฐานะดีกว่าอาจมีต้นทุนต่อปีสุขภาวะที่ต่ำกว่าการลงทุนในมาตรการสุขภาพสำหรับคนมีเศรษฐานะด้อยกว่า กลายเป็นว่านโยบายในระบบประกันสุขภาพอาจโน้มเอียงไปในทางที่ให้ประโยชน์กับคนที่มีเศรษฐานะดีกว่าได้ ด้วยเหตุดังกล่าว จึงมีนักเศรษฐศาสตร์พยายามหาวิธีการประเมินที่แก้ไขข้อบกพร่องดังกล่าวด้วยการคำนวณต้นทุนและประโยชน์จากการลงทุนในมาตรการด้านสุขภาพตามกลุ่มเศรษฐานะที่แตกต่างกันและนำมาคำนวณเป็นค่าความคุ้มค่าที่ปรับด้วยข้อมูลด้านความเป็นธรรม ที่เรียกว่า Distributional Cost-Effectiveness Analysis หรือ DCEA การประเมินความคุ้มค่าด้วยวิธี DCEA เป็นเรื่องใหม่ โดยมีเพียงไม่กี่ประเทศเท่านั้นที่ศึกษาเรื่องนี้ เช่น สหราชอาณาจักร ด้วยเหตุนี้ คณะผู้วิจัยจากโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ หรือ HITAP กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นหน่วยงานหลักที่รับผิดชอบการประเมินความคุ้มค่าเพื่อพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์และดำเนินการพัฒนาขีดความสามารถของประเทศไทยในด้านนี้มาตลอดจึงสนใจที่จะพัฒนาขีดความสามารถในการประเมินความคุ้มค่าด้วยวิธี DCEA ในประเทศไทยเป็นครั้งแรก โดยดำเนินการร่วมกับนักวิจัยจากมหาวิทยาลัยแห่งชาติประเทศสิงคโปร์ นักวิจัยจากมหาวิทยาลัย Hitotsubashi ประเทศญี่ปุ่น และผู้เชี่ยวชาญจาก University of York ประเทศอังกฤษเพื่อดำเนินการประเมินความคุ้มค่าด้วยวิธี DCEA ของกรณีศึกษา ขั้นตอนแรกคือการประเมินสถานการณ์การกระจายตัวด้านสุขภาพ (baseline health distribution) ของประเทศไทยในปัจจุบัน ในแง่ของอายุสุขภาวะคาดเฉลี่ย (quality-adjusted life expectancy) จำแนกตามดัชนีสินทรัพย์ (asset index) รวมทั้งการวิเคราะห์การแลกเปลี่ยน (trade-off) ระหว่างการเพิ่มผลลัพธ์ทางสุขภาพ (efficiency) กับการลดความไม่เสมอภาคทางสุขภาพ (equality) จากผลการตอบแบบสำรวจระดับความหลีกเลี่ยงความไม่เสมอภาคในการรับบริการทางสุขภาพ (health inequality aversion survey) จากการประเมินสถานการณ์การกระจายตัวด้านสุขภาพ (baseline health distribution) ในประเทศไทย ผลการศึกษาแสดงให้เห็นถึงความแตกต่างของอายุคาดเฉลี่ย (life expectancy) ของประชากรในแต่ละควินไทล์ ซึ่งจำแนกตาม asset index โดยพบว่า กลุ่มประชากรที่มีดัชนีสินทรัพย์ต่ำ (กลุ่มประชากรในควินไทล์ที่ 1) มีอายุคาดเฉลี่ยน้อยกว่ากลุ่มประชากรที่มีดัชนีสินทรัพย์สูง (กลุ่มประชากรในควินไทล์ที่ 5) ประมาณ 14 ปี ซึ่งเป็นข้อมูลสนับสนุนความไม่เสมอภาคในสังคมไทยในปัจจุบัน จากการสำรวจข้อมูลในกลุ่มผู้กำหนดนโยบายและกลุ่มประชาชนทั่วไปทั้งในรูปแบบซึ่งหน้า (inperson) และรูปแบบออนไลน์ (online) เพื่อประมาณการระดับการหลีกเลี่ยงความไม่เสมอภาคในการเข้ารับบริการทางสุขภาพ (health inequality aversion) ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่า กลุ่มผู้กำหนดนโยบายและกลุ่มประชาชนทั่วไปหลีกเลี่ยงความไม่เสมอภาคในการเข้ารับบริการทางสุขภาพ และยินยอมที่จะแลกเปลี่ยน (trade-off) ประสิทธิภาพของการรับบริการทางสุขภาพ (efficiency) บางส่วนเพื่อลดระดับความไม่เสมอภาคทางสุขภาพ (equality) ทั้งนี้ เมื่อทำการเปรียบเทียบผลการสำรวจระหว่าง 2 กลุ่ม พบว่า กลุ่มประชาชนทั่วไปมีระดับการหลีกเลี่ยงความไม่เสมอภาคในการเข้ารับบริการทางสุขภาพสูงกว่ากลุ่มผู้กำหนดนโยบาย การศึกษานี้ถือเป็นก้าวแรกที่พิจารณาประเด็นด้านความไม่เสมอภาคด้านสุขภาพในกระบวนการตัดสินใจเชิงนโยบายอย่างจริงจังผ่านการประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ ขั้นตอนต่อไป (ระยะที่ 2) คือ การนำผลการวิจัยจากระยะที่ 1 นี้ (baseline health distribution และ health inequality aversion index) มาใช้กับแบบจำลองการประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ เพื่อทำให้การประเมินความคุ้มค่าแบบ DCEA ครั้งแรกในประเทศไทยเสร็จสมบูรณ์ โดยข้อมูลที่ได้จะเป็นประโยชน์ต่อการตัดสินใจของผู้กำหนดนโยบายที่ต้องคำนึงถึงเป้าหมายในการทำให้ประชาชนไทยทุกคนได้รับบริการทางสุขภาพอย่างเสมอภาคถ้วนหน้า