บทคัดย่อ
การถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไปยังองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ซึ่งมีภารกิจการจัดบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิครอบคลุมทั้งการรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพ การควบคุมและป้องกันโรคและการฟื้นฟูสุขภาพ หากได้รับทรัพยากรและงบประมาณที่เพียงพอต่อการจัดบริการ จะส่งผลให้ประชาชนได้รับบริการที่ครอบคลุมและเป็นธรรม การศึกษาแบบผสมวิธีมีวัตถุประสงค์เพื่อ 1) เพื่อประเมินประสิทธิภาพการจัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป (OP) และค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) ของ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. 2) ศึกษาประเมินต้นทุน-ผลได้ของรูปแบบการได้รับจัดสรรเงินค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสุขภาพของ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. 3) เพื่อพัฒนาข้อเสนอแนะรูปแบบการจัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขให้กับ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. และ 4) เพื่อสังเคราะห์รูปแบบการจัดสรรงบประมาณที่เหมาะสมเพื่อให้เกิดผลลัพธ์การสร้างเสริมสุขภาพที่เป็นภาพอันพึงประสงค์ของหน่วยบริการปฐมภูมิสังกัด อบจ. โดยคัดเลือก รพ.สต. ที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการตามข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ภายใต้หน่วยบริการประจำหรือคู่สัญญาบริการสาธารณสุขระดับปฐมภูมิ (Contracting Unit for Primary Care: CUP) ปีงบประมาณ 2567 ในมุมมองของผู้ให้บริการ จากรูปแบบของการจัดสรรเงินค่าบริการสาธารณสุขตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จำนวน 7 รูปแบบ รูปแบบละ 2 จังหวัด จังหวัดละ 3 รพ.สต. รวม 42 รพ.สต. และกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 2 จังหวัด จังหวัดละ 3 รพ.สต. รวม 6 รพ.สต. รวมทั้งสิ้น 48 รพ.สต. ผลการศึกษา ดังนี้ 1) ประสิทธิภาพการจัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป (OP) และค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) พบว่า ต้นทุนต่อหน่วยมีแนวโน้มสูงในรูปแบบการจัดสรรเป็นสัดส่วน รพ.: รพ.สต. จัดเป็นต่อประชากร และจัดสรร PP (OP ผ่าน CUP) งบประมาณที่ได้รับการจัดสรรจากสำนักงบประมาณมีความเพียงพอต่อค่าใช้จ่ายด้านบุคลากร สาธารณูปโภค และการจัดซื้อวัสดุ สถานะเงินบำรุงคงเหลือในปี พ.ศ. 2567 คิดเป็น 1.63 เท่าของปี พ.ศ. 2566 ประสิทธิภาพของการจัดสรร OP พบว่า รูปแบบการจัดสรรเท่ากันทุกแห่ง และการจัดผ่าน PP (OP ผ่าน CUP) มีต้นทุนต่อหัวประชากรต่ำที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับการจัดสรรแบบอื่น ๆ รพ.สต. มีการดำเนินการตัวชี้วัดที่อยู่ใน PP เหมาจ่ายรายหัว (ไม่ได้เงิน fee schedule) ประสิทธิภาพการจัดสรร PP แบบ fee schedule พบว่า รพ.สต. ที่ถ่ายโอนมีการจัดบริการแต่ไม่พบข้อมูลใน HosXp รวมถึงการไม่ส่งข้อมูลในระบบ E-claim ของ สปสช. เมื่อเปรียบเทียบกับ รพ.สต. ที่ไม่ถ่ายโอนไปยัง อบจ. 2) ต้นทุน-ผลได้ของรูปแบบการได้รับจัดสรรเงินค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสุขภาพของ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. ในรูปแบบการจัดเป็นต่อประชากร จัดเป็นระดับ SML และจัดสรรเท่ากันทุกแห่ง มีความแตกต่างกันระหว่างรูปแบบการจัดสรร สำหรับบริการ OP ส่วนใหญ่มี CBA เป็นลบ (-0.06 ถึง -0.40) จากต้นทุนต่อหน่วยที่ลดลงแต่ได้รับเงินจัดสรรเพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับ รพ.สต. ที่ไม่ถ่ายโอนไปยัง อบจ. ยกเว้นรูปแบบ “จัดผ่าน CUP/แบ่งสัดส่วน CUP: รพ.สต.” ที่มีค่าบวก (9.33) จากต้นทุนต่อหน่วยที่ลดลงและได้รับเงินจัดสรรลดลงด้วย สำหรับบริการ PP มีแนวโน้มคุ้มค่ามากกว่า OP เมื่อเปรียบเทียบกับ รพ.สต. ที่ไม่ถ่ายโอน โดยรูปแบบ “จัดสรรเท่ากันทุกแห่ง” แสดงประสิทธิภาพสูงสุด ผลการวิเคราะห์ความไวแสดงให้เห็นว่ารูปแบบ “จัดผ่าน CUP/แบ่งสัดส่วน” มีความไวสูงสุดต่อการเปลี่ยนแปลงของพารามิเตอร์ต่าง ๆ โดยเฉพาะในด้านต้นทุน OP ในขณะที่รูปแบบ “จัดเป็นต่อประชากร” “จัดเป็นสัดส่วน รพ.:รพ.สต.” และ “จัดเป็นระดับ SML” แสดงความเสถียรสูง เมื่อพิจารณาจาก Benefit–Cost Ratio (BCR) พบว่า ประสิทธิภาพโดยรวม บริการ PP มีแนวโน้มให้ผลตอบแทนที่สูงกว่าบริการ OP ทั้งนี้ รูปแบบการจัดสรรงบประมาณที่มีประสิทธิภาพสูงสุดสำหรับบริการ OP คือ “จัดสรรผ่าน รพ. แม่ข่าย” ด้วย BCR = 2.47 และรูปแบบการจัดสรรงบประมาณที่มีประสิทธิภาพสูงสุดสำหรับบริการ PP คือ “จัดสรร PP (OP ผ่าน CUP)” ด้วย BCR = 3.70 การศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่าบริการ PP มีแนวโน้มคุ้มค่าและมีประสิทธิภาพมากกว่าบริการ OP และการเลือกรูปแบบการจัดสรรมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อประสิทธิภาพทางเศรษฐศาสตร์ ผู้บริหารควรพิจารณาปัจจัยความเสถียร ความคุ้มค่า และความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติร่วมกันเพื่อการตัดสินใจที่เหมาะสม รวมทั้งควรติดตามและประเมินผลอย่างต่อเนื่องเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงสำคัญในบริบทหรือนโยบาย โดยควรพิจารณารูปแบบ “จัดเป็นระดับ SML” เป็นตัวเลือกหลัก เนื่องจากมีความเสถียรในการดำเนินงาน ให้ผลประโยชน์สูงทั้ง OP และ PP สำหรับทางเลือกรอง ควรพิจารณารูปแบบ “จัดเป็นต่อประชากร” ที่มีความไวต่ำในหลายมิติและให้ความเป็นธรรมในการกระจาย สำหรับรูปแบบที่ควรหลีกเลี่ยง ได้แก่ “จัดผ่าน CUP/แบ่งสัดส่วน” และ “จัดสรร PP (OP ผ่าน CUP)” เนื่องจากมีความไวสูงและความผันผวนมาก 3) ข้อเสนอแนะรูปแบบการจัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขให้กับ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. กรณีที่ 1 งบ PP จัดสรรผ่านระบบ CUP ให้ดำเนินการตามข้อตกลงร่วม ทั้งรูปแบบการจัดบริการ การจัดสรรทรัพยากร การบันทึกผลงาน และการเคลม (claim) ผลงาน กรณีที่ 2 งบ PP ไม่จัดสรรผ่าน CUP สถานบริการในสังกัด อบจ. สามารถจ้างเหมาบริการที่มีคุณภาพได้ เช่น การจ้างเหมาบริการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (lab) หรือการขอสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนสุขภาพตำบลโดยผ่านกระบวนการคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.) แต่ผลงานอาจจะไม่ได้รับการรับรองจาก สปสช. ส่งผลให้ไม่สามารถนำไปใช้ในการเคลมผ่านระบบ E-claim ของ สปสช. 4) รูปแบบการจัดสรรงบประมาณที่เหมาะสมเพื่อให้เกิดผลลัพธ์การสร้างเสริมสุขภาพที่เป็นภาพอันพึงประสงค์ของหน่วยบริการปฐมภูมิสังกัด อบจ. เริ่มจากการขับเคลื่อนนโยบายในระดับจังหวัดผ่านคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) ที่สอดคล้องกับตัวชี้วัดสุขภาพระดับประเทศ รวมถึงตัวชี้วัดที่สอดคล้องกับปัญหาในพื้นที่ โดยยึดมาตรฐานการจัดบริการตามกรอบพระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ ตั้งแต่การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ การประเมินหน่วยบริการปฐมภูมิ และการจัดทำข้อมูลพื้นฐานหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (Contracting Provider Profile: CPP) ของ สปสช. รวมถึงการมีระบบตอบสนองตัวชี้วัด ตั้งแต่การดำเนินงาน การบันทึกข้อมูลในระบบ HDC และการบันทึกข้อมูลผ่านระบบ E-claim ตลอดจนมีระบบควบคุม กำกับ ติดตามการทำงานที่สามารถสะท้อนข้อมูลการบันทึกและการชดเชย ทั้งนี้ ควรนำผลการดำเนินงานมาประกอบการพิจารณาความดีความชอบในการปฏิบัติงาน เพื่อส่งเสริมให้เกิดผลลัพธ์การสร้างเสริมสุขภาพอันพึงประสงค์ต่อไป
บทคัดย่อ
The transfer of Subdistrict Health Promoting Hospitals (SHPHs) to the Provincial
Administrative Organization (PAO), which bears responsibility for providing comprehensive primary
health care, including curative care, health promotion, disease prevention and control, and
rehabilitation. Adequate resources and budget allocations for service provision ensure that the
population receives comprehensive and equitable health services.
This mixed-methods study aimed to: (1) assess the efficiency of allocating outpatient (OP)
and health promotion and disease prevention (P&P) service expenditures among SHPHs transferred
to PAOs; (2) evaluate the cost–benefit of allocation models for SHPH expenditures under PAO
administration; (3) develop recommendations for expenditure allocation models for transferred
SHPHs; and (4) synthesize an optimal budgeting model to achieve the desired health promotion
outcomes for SHPHs under PAOs. The study included SHPHs registered as service units under the
National Health Security Board regulations within Contracting Units for Primary Care (CUPs) in fiscal
year 2024, based on the perspectives of service providers. Seven allocation models, as defined by
National Health Security Office (NHSO) resolutions, were examined across 2 provinces per model,
with 3 SHPHs per province (total = 42 SHPHs), plus comparison groups from 2 additional provinces
(6 SHPHs). In total, 48 SHPHs were assessed. Key findings are summarized below.
1. Efficiency of OP and P&P Expenditure Allocation: Unit costs tended to be higher in the
proportional (hospital per SHPH) allocation model, the per-capita model, and the model
allocating only P&P (with OP via CUP). Allocated budgets from the Bureau of the Budget
were sufficient to cover expenditures related to personnel, utilities, and supplies. The
remaining revolving funds in FY2024 were 1.63 times higher than in FY2023. For OP services,
the allocation models “equal allocation for all units” and “P&P allocation (OP via CUP)”
yielded the lowest cost per capita compared with other models. SHPHs implemented PP
capitation-based indicators but did not receive fee-schedule payments. For P&P feeschedule allocations, transferred SHPHs delivered services but data were not recorded in
HosXp or submitted to NHSO’s E-claim system, unlike non-transferred SHPHs.
2. Cost–benefit analysis of budget allocation models for SHPHs transferred to PAOs: For
OP services, the per-capita, SML-based, and equal-allocation models generally produced
negative CBA values (−0.06 to −0.40), reflecting reduced unit costs but increased allocated
budgets compared with non-transferred SHPHs. The exception was the model “allocation
via CUP / proportion between CUP: SHPH,” which yielded a positive CBA (9.33) due to
reductions in both unit costs and allocated budgets. For P&P services, cost–benefit
performance was generally superior to OP. The “equal allocation for all units” model
demonstrated the highest efficiency. Sensitivity analysis indicated that the “allocation via
CUP/proportion model” was the most sensitive to parameter variations, particularly OP
costs, whereas the per-capita, proportional of hospital per SHPHs, and SML-based models
were more stable. Based on benefit-cost ratios (BCR), the most efficient model for OP
services was “allocation via parent hospital,” with BCR = 2.47. For P&P services, the “P&P
allocation (OP via CUP)” model yielded the highest efficiency, with BCR = 3.70.
Overall, P&P services demonstrated greater cost-effectiveness and efficiency than OP
services, and the choice of allocation model played a critical role in economic performance.
Administrators should consider stability, cost-effectiveness, and operational feasibility in
decision-making, while ensuring continuous monitoring and evaluation when contextual or policy
changes occur. The SML-based allocation model should be considered the primary option due
to its operational stability and benefits across both OP and P&P services. As a secondary option,
the per-capita model offers fairness in resource distribution with low sensitivity across
parameters. Models to be avoided include the “allocation via CUP/proportion model” and the
“P&P allocation (OP via CUP)” model, given their high sensitivity and instability.
3. Recommendations for Expenditure Allocation for Transferred SHPHs:
First case: P&P budget allocated via CUP. Operations should comply with mutually agreed
arrangements concerning service delivery, resource allocation, performance recording, and
claiming procedures. Second case: P&P budget not allocated via CUP. PAO-affiliated service
units may procure quality services. For example, outsourcing laboratory service, or request
additional funding through the Tambon Health Fund via the District Health Board (DHB).
However, such outputs may not be recognized by NHSO and therefore cannot be claimed
through the E-claim system.
4. The optimal budget allocation model for achieving desirable health-promotion
outcomes among primary care units under the Provincial Administrative Organization:
The implementation begins with provincial-level policy mobilization through the Area Health
Board (AHB), ensuring alignment with national health indicators as well as locally relevant
indicators. This process adheres to the service standards mandated by the Primary Care Act,
covering the registration of service units, the assessment of primary care units, and the
management of basic service unit information within the National Health Security Office’s
Contracting Provider Profile (CPP) system. In addition, a comprehensive performance
response system is in place—from operational activities and data entry into the HDC system
to documentation through the E-Claim system—together with supervisory and monitoring
mechanisms capable of reflecting data recording and reimbursement outcomes. The
performance results are further incorporated into considerations for work performance
appraisal, thereby encouraging the attainment of desirable health-promotion outcomes.
