บทคัดย่อ
การศึกษาครั้งนี้ประยุกต์ใช้กรอบการวิเคราะห์ต้นทุน-ประสิทธิผลเชิงกระจาย (Distributional Cost-Effectiveness Analysis: DCEA) กับนโยบายการบำบัดทดแทนไตของประเทศไทย ซึ่งถือเป็นการดำเนินการศึกษาความคุ้มค่าในรูปแบบ DCEA ครั้งแรกของประเทศไทย การศึกษานี้ เปรียบเทียบระหว่างการล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis: PD) และการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis: HD) เพื่อทบทวนนโยบาย “PD First” ของประเทศไทย ซึ่งเริ่มดำเนินการในปี พ.ศ. 2550 ภายใต้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (Universal Coverage Schemes: UCS) โดยให้น้ำหนักความสำคัญกับการเข้าถึงบริการ PD สำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End-Stage Renal Disease: ESRD) เนื่องจากการศึกษาก่อนหน้านี้มุ่งเน้นเฉพาะประเด็นต้นทุนประสิทธิผล แต่การศึกษาครั้งนี้ได้ผนวกมิติของ “ความเสมอภาค” (equity) เข้าไว้ด้วย เพื่อแสดงให้เห็นว่าการคำนึงถึงความเสมอภาคสามารถส่งผลต่อการตัดสินใจเชิงนโยบายด้านสุขภาพได้อย่างไร คณะผู้วิจัย อ้างอิงจากการประเมินความคุ้มค่า (cost-utility analysis: CUA) เดิมในปี พ.ศ. 2550 การศึกษานี้เปรียบเทียบระหว่าง PD และ HD จากมุมมองของสังคม ภายใต้สมมติฐานฐานว่า “ต้นทุน ผลลัพธ์ (อัตราการรอดชีวิตและปีสุขภาวะ (Quality-adjusted life year (QALY))” และอัตราการเข้าถึงบริการ มีค่าเท่ากันในทุกกลุ่มความมั่งคั่งในแต่ละควินไทล์ (wealth quintiles) นอกจากนี้ คณะผู้วิจัยดำเนินการวิเคราะห์สถานการณ์จำลอง (scenario analyses) เพื่อสำรวจผลกระทบจากความแตกต่างด้านอัตราการเสียชีวิตและการเข้าถึงบริการในแต่ละควินไทล์ โดยมีการรักษาแบบประคับประคองเป็นกลุ่มเปรียบเทียบซึ่งสะท้อนแนวทางที่ใช้ในการศึกษาครั้งก่อน ผลการศึกษาพบว่า การรักษาแบบ PD ส่งผลให้ผู้ป่วยมีปีสุขภาวะที่ใกล้เคียงหรือสูงกว่าการรักษาแบบ HD และมีต้นทุนรวมต่ำกว่า ดังนั้น PD จึงถือเป็นทางเลือกที่มีความคุ้มค่ามากกว่า นอกจากนี้ ผลจากการศึกษาความคุ้มค่าแบบ DCEA ยังแสดงให้เห็นว่า “ผลลัพธ์ด้านสุขภาพ (health effect)” มีค่าสูงที่สุดในกลุ่มเศรษฐฐานะต่ำสุด และต่ำสุดในกลุ่มเศรษฐฐานะสูงสุด ทั้งนี้ PD ก่อให้เกิดการประหยัดงบประมาณในระดับระบบสุขภาพ ซึ่งสามารถนำทรัพยากรที่ประหยัดได้ไปเพิ่มโอกาสทางสุขภาพให้กับประชากรโดยรวม จากผลการศึกษาในกรณีฐานจึงสรุปได้ว่า PD ให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าทั้งในด้าน “ประสิทธิภาพ (efficiency)” และ “ความเสมอภาค (equity)” โดยนโยบาย PD First ช่วยให้กลุ่มประชากรที่มีเศรษฐฐานะต่ำกว่า ได้รับประโยชน์มากกว่ากลุ่มอื่นอย่างมีนัยสำคัญ ผลการวิเคราะห์ในสถานการณ์จำลองยังสนับสนุนข้อค้นพบดังกล่าว โดยเมื่อพิจารณาความแตกต่างด้านอัตราการเสียชีวิตตาม wealth quintiles แล้ว PD ยังคงเป็นทางเลือกที่ให้ผลดีกว่าและมีความเสมอภาคกว่า อย่างไรก็ตาม เมื่อคำนึงถึงความแตกต่างของอัตราการเข้ารับบริการ ความได้เปรียบด้านความเสมอภาคของกลุ่มประชากรที่มีเศรษฐฐานะต่ำกว่าลดลง ซึ่งชี้ให้เห็นว่าผลลัพธ์ด้านความเท่าเทียมขึ้นอยู่กับการดำเนินนโยบายที่มีประสิทธิภาพและมาตรการเฉพาะเพื่อส่งเสริมการเข้าถึง PD ของกลุ่มประชากร โดยเฉพาะกลุ่มประชากรที่มีเศรษฐฐานะต่ำกว่าการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่า DCEA เป็นแนวทางที่สามารถนำไปใช้ได้จริงในบริบทของประเทศไทย และให้กรอบการประเมินที่โปร่งใสสำหรับการสร้างสมดุลระหว่าง “ประสิทธิภาพ (efficiency)” และ “ความเสมอภาค (equity)” ในการประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพ แม้จะมีข้อจำกัดด้านข้อมูล เช่น การกำหนดพารามิเตอร์บางส่วนมาจากการทบทวนวรรณกรรมจากต่างประเทศร่วมกับการใช้สมมติฐาน แต่ผลลัพธ์ยืนยันถึงเหตุผลของการคงนโยบาย PD First ซึ่งสอดคล้องกับเป้าหมายของประเทศไทยในการสร้างระบบสุขภาพที่ครอบคลุมและเสมอภาค นอกจากนี้ การศึกษานี้ยังเป็นตัวอย่างที่สำคัญในการบูรณาการมิติความเสมอภาคเข้ากับการประเมินความคุ้มค่าในรูปแบบเดิม และเสนอแนวทางให้การประยุกต์ใช้ DCEA ในการประเมินเทคโนโลยีสุขภาพอื่น ๆ ช่วยเสริมฐานหลักฐานเชิงนโยบายเพื่อการจัดสรรทรัพยากรที่มีทั้ง “ประสิทธิภาพ (efficiency)” และ “ความเสมอภาค (equity)” ภายใต้ระบบสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของประเทศไทย
บทคัดย่อ
This study applies the Distributional Cost-Effectiveness Analysis (DCEA) framework to
Thailand’s dialysis policy, marking the country’s first empirical DCEA. Comparing peritoneal
dialysis (PD) and hemodialysis (HD) as case studies, this DCEA revisits Thailand’s landmark PDfirst policy (introduced in 2007 under the Universal Coverage Scheme (UCS)) which prioritized
PD for patients with end-stage renal disease (ESRD). While previous evaluations assessed
efficiency alone, this study explicitly incorporates equity considerations, demonstrating how
integrating fairness into economic evaluations can influence health policy decisions.
Specifically, building on the original 2007 cost-effectiveness analysis (CEA), this DCEA
compares PD and HD from a societal perspective, assuming uniform cost, outcome (mortality
and quality-adjusted life year (QALY)), and treatment uptake across wealth quintiles in the
base case, with additional scenario analyses exploring variations in mortality and uptake rate
by wealth. Palliative treatment serves as the comparator, reflecting the non-dialysis alternative
used in the earlier analysis.
Results from the CEA confirm that PD achieved similar or higher QALYs compared with
HD while generating cost savings, making PD the more efficient option. The DCEA findings
further reveal that health gains are greatest among the most deprived quintile whereas the
least deprived benefit least. Because PD yielded system-wide cost savings, its implementation
also increased total health opportunity across the population. Overall, PD has been shown to
be both more efficient and more equitable, with the PD-first policy delivering
disproportionately larger benefits to lower wealth groups.
Scenario analyses reinforce these findings when socioeconomic differences in mortality
were modeled, PD remained the dominant, equitable option. However, when uptake
disparities were introduced, the equity advantage diminished, highlighting that equitable policy
outcomes depended on effective implementation and targeted efforts to improve PD access
among poorer populations.
The study demonstrated that DCEA is feasible and policy-relevant in Thailand’s
context and provides a transparent framework for balancing efficiency with fairness (equity) in
health technology assessment. Despite data limitations and simplifying assumptions, the
results validate the rationale for maintaining a PD-first approach, aligning with Thailand’s
commitment to universal and equitable healthcare.
By illustrating how DCEA can quantify the distributional effects of health policies, this
study sets a methodological precedent for integrating equity into conventional economic
evaluations. Future applications across other interventions could strengthen Thailand’s
evidence base for socially just and efficiency-informed resource allocation under the Universal
Coverage Scheme.
