การประเมินความคุ้มค่าด้วยวิธี Distributional Cost-Effectiveness Analysis (DCEA) ระยะที่ 2

Abstract

การศึกษาครั้งนี้ประยุกต์ใช้กรอบการวิเคราะห์ต้นทุน-ประสิทธิผลเชิงกระจาย (Distributional Cost-Effectiveness Analysis: DCEA) กับนโยบายการบำบัดทดแทนไตของประเทศไทย ซึ่งถือเป็นการดำเนินการศึกษาความคุ้มค่าในรูปแบบ DCEA ครั้งแรกของประเทศไทย การศึกษานี้ เปรียบเทียบระหว่างการล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis: PD) และการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis: HD) เพื่อทบทวนนโยบาย “PD First” ของประเทศไทย ซึ่งเริ่มดำเนินการในปี พ.ศ. 2550 ภายใต้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (Universal Coverage Schemes: UCS) โดยให้น้ำหนักความสำคัญกับการเข้าถึงบริการ PD สำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End-Stage Renal Disease: ESRD) เนื่องจากการศึกษาก่อนหน้านี้มุ่งเน้นเฉพาะประเด็นต้นทุนประสิทธิผล แต่การศึกษาครั้งนี้ได้ผนวกมิติของ “ความเสมอภาค” (equity) เข้าไว้ด้วย เพื่อแสดงให้เห็นว่าการคำนึงถึงความเสมอภาคสามารถส่งผลต่อการตัดสินใจเชิงนโยบายด้านสุขภาพได้อย่างไร คณะผู้วิจัย อ้างอิงจากการประเมินความคุ้มค่า (cost-utility analysis: CUA) เดิมในปี พ.ศ. 2550 การศึกษานี้เปรียบเทียบระหว่าง PD และ HD จากมุมมองของสังคม ภายใต้สมมติฐานฐานว่า “ต้นทุน ผลลัพธ์ (อัตราการรอดชีวิตและปีสุขภาวะ (Quality-adjusted life year (QALY))” และอัตราการเข้าถึงบริการ มีค่าเท่ากันในทุกกลุ่มความมั่งคั่งในแต่ละควินไทล์ (wealth quintiles) นอกจากนี้ คณะผู้วิจัยดำเนินการวิเคราะห์สถานการณ์จำลอง (scenario analyses) เพื่อสำรวจผลกระทบจากความแตกต่างด้านอัตราการเสียชีวิตและการเข้าถึงบริการในแต่ละควินไทล์ โดยมีการรักษาแบบประคับประคองเป็นกลุ่มเปรียบเทียบซึ่งสะท้อนแนวทางที่ใช้ในการศึกษาครั้งก่อน ผลการศึกษาพบว่า การรักษาแบบ PD ส่งผลให้ผู้ป่วยมีปีสุขภาวะที่ใกล้เคียงหรือสูงกว่าการรักษาแบบ HD และมีต้นทุนรวมต่ำกว่า ดังนั้น PD จึงถือเป็นทางเลือกที่มีความคุ้มค่ามากกว่า นอกจากนี้ ผลจากการศึกษาความคุ้มค่าแบบ DCEA ยังแสดงให้เห็นว่า “ผลลัพธ์ด้านสุขภาพ (health effect)” มีค่าสูงที่สุดในกลุ่มเศรษฐฐานะต่ำสุด และต่ำสุดในกลุ่มเศรษฐฐานะสูงสุด ทั้งนี้ PD ก่อให้เกิดการประหยัดงบประมาณในระดับระบบสุขภาพ ซึ่งสามารถนำทรัพยากรที่ประหยัดได้ไปเพิ่มโอกาสทางสุขภาพให้กับประชากรโดยรวม จากผลการศึกษาในกรณีฐานจึงสรุปได้ว่า PD ให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าทั้งในด้าน “ประสิทธิภาพ (efficiency)” และ “ความเสมอภาค (equity)” โดยนโยบาย PD First ช่วยให้กลุ่มประชากรที่มีเศรษฐฐานะต่ำกว่า ได้รับประโยชน์มากกว่ากลุ่มอื่นอย่างมีนัยสำคัญ ผลการวิเคราะห์ในสถานการณ์จำลองยังสนับสนุนข้อค้นพบดังกล่าว โดยเมื่อพิจารณาความแตกต่างด้านอัตราการเสียชีวิตตาม wealth quintiles แล้ว PD ยังคงเป็นทางเลือกที่ให้ผลดีกว่าและมีความเสมอภาคกว่า อย่างไรก็ตาม เมื่อคำนึงถึงความแตกต่างของอัตราการเข้ารับบริการ ความได้เปรียบด้านความเสมอภาคของกลุ่มประชากรที่มีเศรษฐฐานะต่ำกว่าลดลง ซึ่งชี้ให้เห็นว่าผลลัพธ์ด้านความเท่าเทียมขึ้นอยู่กับการดำเนินนโยบายที่มีประสิทธิภาพและมาตรการเฉพาะเพื่อส่งเสริมการเข้าถึง PD ของกลุ่มประชากร โดยเฉพาะกลุ่มประชากรที่มีเศรษฐฐานะต่ำกว่าการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่า DCEA เป็นแนวทางที่สามารถนำไปใช้ได้จริงในบริบทของประเทศไทย และให้กรอบการประเมินที่โปร่งใสสำหรับการสร้างสมดุลระหว่าง “ประสิทธิภาพ (efficiency)” และ “ความเสมอภาค (equity)” ในการประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพ แม้จะมีข้อจำกัดด้านข้อมูล เช่น การกำหนดพารามิเตอร์บางส่วนมาจากการทบทวนวรรณกรรมจากต่างประเทศร่วมกับการใช้สมมติฐาน แต่ผลลัพธ์ยืนยันถึงเหตุผลของการคงนโยบาย PD First ซึ่งสอดคล้องกับเป้าหมายของประเทศไทยในการสร้างระบบสุขภาพที่ครอบคลุมและเสมอภาค นอกจากนี้ การศึกษานี้ยังเป็นตัวอย่างที่สำคัญในการบูรณาการมิติความเสมอภาคเข้ากับการประเมินความคุ้มค่าในรูปแบบเดิม และเสนอแนวทางให้การประยุกต์ใช้ DCEA ในการประเมินเทคโนโลยีสุขภาพอื่น ๆ ช่วยเสริมฐานหลักฐานเชิงนโยบายเพื่อการจัดสรรทรัพยากรที่มีทั้ง “ประสิทธิภาพ (efficiency)” และ “ความเสมอภาค (equity)” ภายใต้ระบบสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของประเทศไทย