การศึกษาความชุกของวัณโรคแฝงและการให้ยาไอโซไนอะซิดเพื่อป้องกันการเกิดวัณโรคในเรือนจำของประเทศไทย (ปีที่ 1)

Abstract

วัณโรค (TB) ยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของโลกและประเทศไทยยังคงติดอับดับหนึ่งในสิบสี่ประเทศที่มีอุบัติการณ์การเกิดวัณโรคสูงสุดซึ่งรายงานโดยองค์การอนามัยโลก (WHO) ซึ่งประกอบไปด้วยปัญหาวัณโรคทั่วไป, วัณโรคดื้อยาหลายสาย (MDR-TB) และการติดเชื้อวัณโรคร่วมกับการติดเชื้อเอชไอวี การแก้ปัญหาการติดเชื้อวัณโรคแฝง (LTBI) เป็นหนึ่งในปัจจัยสำคัญที่ทำให้การกำจัดวัณโรคภายในปี 2578 ได้สำเร็จ ดังนั้นควรมีการรักษากลุ่มผู้ที่มีวัณโรคแฝง โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดวัณโรคระยะแพร่กระจาย กลุ่มผู้ต้องขังในเรือนจำนับเป็นหนึ่งในประชากรที่ท้าทายอย่างมากสำหรับการควบคุมวัณโรค เนื่องจากการมีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างที่จะทำให้เกิดวัณโรคในเรือนจำสูงขึ้น เช่น ความแออัด การจำกัดการเข้าถึงบริการด้านสุขภาพและตัวผู้ต้องขังเองก็อาจมีความเสี่ยงจะเกิดวัณโรคได้มากขึ้น เช่น มีภาวะขาดสารอาหารและการติดเชื้อ HIV อย่างไรก็ตามข้อมูลของการติดเชื้อวัณโรคแฝง ผู้ต้องขังในเรือนจำของประเทศไทยนั้นมีจำกัด การศึกษาครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อระบุความชุกของการติดเชื้อวัณโรคแฝง และความเป็นไปได้ในการให้การรักษาการติดเชื้อวัณโรคแฝงในผู้ต้องขังในเรือนจำกลางคลองเปรม กรุงเทพ ประเทศไทย วิธีการวิจัย: การศึกษาแบบตัดขวางซึ่งดำเนินการในผู้ต้องขังที่ได้เซ็นยินยอมเข้าร่วมโครงการ ผู้ต้องขังทั้งหมดที่มีคุณสมบัติผ่านเกณฑ์และยินยอมเข้าร่วมโครงการโดยการลงนามแล้ว จะถูกสัมภาษณ์โดยใช้แบบสอบถามสำหรับการตรวจคัดกรองวัณโรคตามด้วยการทดสอบ tuberculin skin test (TST) ซึ่ง TSTจะถูกอ่านหลังจากทำการทดสอบ 48-72 ชั่วโมงและเกณฑ์การวินิจฉัยผลบวกคือ ขนาดที่อ่านได้ ≥ 5มม. และ ≥10 มม. ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ไม่ติดเชื้อเอชไอวี ตามลำดับโดยผู้เข้าร่วมวิจัยทุกคนได้รับการเจาะเลือดเพื่อการตรวจหา Anti-HIV, HBsAg, Anti-HCV และ VDRL นอกจากนี้กลุ่มย่อยของผู้เข้าร่วมวิจัย 294 คนได้รับการทดสอบสำหรับ interferon gamma release assay (IGRA) ด้วย ผู้ต้องขังที่มี TST หรือ IGRA เป็นบวกนั้นถือว่ามีการติดเชื้อวัณโรคแฝง ซึ่งผู้ที่ติดเชื้อวัณโรคแฝงทุกคนจะได้รับคำแนะนำให้ทานยาป้องกันวัณโรค คือ Isoniazid ( Isoniazid prophylaxis therapy: IPT) แต่การตัดสินใจว่าจะทานยาป้องกันวัณโรคหรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ต้องขังแต่ละคน ระยะเวลาของการทานยาป้องกันวัณโรค คือ 6 เดือนสำหรับผู้ไม่ติดเชื้อ HIV และ 9 เดือนสำหรับผู้ที่ติดเชื้อ HIV โดยขนาดของยา Isoniazid คือ 300 มก. ต่อวัน ผลการศึกษา: โครงการนี้เริ่มการศึกษาตั้งแต่สิงหาคม 2561 ถึงพฤศจิกายน 2562 โดยมีอาสาสมัครเข้าร่วมการศึกษาทั้งสิ้น 1,032 คน มีอาสาสมัครถูกคัดออกจำนวน 30 คน เนื่องจากมีการเอ็กซ์เรย์ทรวงอกผิดปกติสงสัยวัณโรค (n = 25) และมีการทำ TST ที่ไม่ครบถ้วน (n = 5) ดังนั้นจึงมีอาสาสมัคร 1,002 คน ที่รวมอยู่ในการวิเคราะห์ ผลการศึกษาพบว่ามีอาสาสมัครที่มีผล TST เป็นบวกทั้งหมด 359 ราย (35.8%) และอาสาสมัครในกลุ่มย่อยที่ได้รับการตรวจ IGRA ทั้งหมด 294 ราย พบว่า 181 ราย (61.6%) มีผลตรวจ IGRA เป็นบวก ดังนั้นอาสาสมัครที่มีการติดเชื้อวัณโรคแฝงทั้งหมด (TST และ/หรือ IGRA บวก ) คือ 466 ราย (46.5%) เป็นที่น่าสนใจว่า ถ้าเราปรับเกณฑ์การวินิจฉัย TST เป็นผลบวกที่ขนาดที่อ่านได้ ≥5 มม. ทุกรายพบว่า อัตราการมีผล TST เป็นบวกเพิ่มขึ้นเป็น 70.3%. ความไวของการตรวจ TST ที่เกณฑ์การวินิจฉัย ≥10 มม. คือ 40.9% และที่เกณฑ์การวินิจฉัย ≥5 มม. คือ 76.2% เมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจ IGRA โดยความเสี่ยงที่พบว่ามีความสัมพันธ์กับการตรวจพบวัณโรคแฝง คือ ประวัติการจำคุกมาก่อน (aOR 1.53, 95%CI, 1.16-2.01, p=0.002) และประวัติเคยเป็นวัณโรคในอดีต (aOR 3.02, 95%CI, 1.74-5.24, p< 0.001). อาสาสมัครที่มีวัณโรคแฝงส่วนใหญ่ตัดสินใจรับประทานยาป้องกันวัณโรคแฝง (IPT) (จำนวน 383; 82.2%) และในกลุ่มที่รับยา IPT พบว่า 356 ราย (92.9%) สามารถรับยาได้จนครบตามกำหนด และ 27 ราย (7.1%) หยุดยา IPT เนื่องจากผลข้างเคียง ปัจจัยที่สัมพันธ์กับการเกิดผลข้างเคียงจาก IPT คือ มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (HBV) (aOR 4.92, 95%CI, 1.76-13.78, p= 0.002) และมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี (HCV) (aOR 3.56, 95%CI, 1.12-10.59, p= 0.02) ร่วมด้วย นอกจากนี้เรายังพบความชุกของการติดเชื้อ HIV, HBV, HCV และซิฟิลิสเป็น 2.9%, 6.1%, 5.7% และ 4.9% ตามลำดับ สรุปผล: การให้ความสำคัญกับปัญหาวัณโรคในเรือนจำเป็นหนึ่งในมาตรการเพื่อจะลดจำนวนผู้ป่วยวัณโรคในประเทศไทยลง การศึกษานี้พบว่าในเรือนจำของประเทศไทยมีความชุกของวัณโรคแฝงที่สูงมาก โดยเกือบครึ่งหนึ่งของผู้ต้องขังมีวัณโรคแฝงอยู่ ดังนั้นกลุ่มประชากรนี้ จึงถือว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดวัณโรคระยะแพร่กระจายมากและจากการศึกษาพบว่าถ้าเราปรับเกณฑ์การวินิจฉัย TST เป็นผลบวกที่ขนาดที่อ่านได้ ≥5มม. ทุกราย พบว่าสามารถเพิ่มความไวของการวินิจฉัยวัณโรคได้เมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจ IGRA นอกจากนี้ผู้ต้องขังที่รับประทานยาป้องกันวัณโรคเกือบทั้งหมดสามารถรับประทานยาได้จนครบตามกำหนด อย่างไรก็ตามควรมีการติดตามอุบัติการณ์การเกิดวัณโรค 3 ปีหลังที่ได้รับการรักษาวัณโรคแฝงเพื่อที่จะประเมินประสิทธิภาพของการรักษา ผู้ต้องขังในเรือนจำมีความชุกของการเกิดวัณโรคแฝงสูง ร่วมกับอัตราการรักษาวัณโรคแฝงครบสูง ดังนั้นจึงควรพิจารณาให้ยาเพื่อป้องกันการเกิดวัณโรคในประชากรกลุ่มนี้