การกำหนดต้นทุนและการจัดสรรในบริบทของวิธีการเหมาจ่ายบริการสุขภาพ

Abstract

การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อระบุและประเมินวิธีการกำหนดต้นทุนบริการสุขภาพแบบเหมาจ่าย วิธีการจัดสรรงบประมาณ และการกำหนดตัวแปรที่มีผลต่อต้นทุนและการจัดสรรงบประมาณของต่างประเทศและของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การเปรียบเทียบวิธีเหล่านี้ในระหว่างต่างประเทศกับสปสช. ได้ใช้เป็นพื้นฐานในการเสนอแนะแนวทางการปรับปรุงการกำหนดต้นทุนบริการสุขภาพให้สะท้อนการใช้ทรัพยากรที่เกิดขึ้นจริงและสร้างสูตรการจัดสรรงบประมาณที่เสมอภาคยิ่งขึ้น การเปรียบเทียบการกำหนดต้นทุนบริการสุขภาพแบบเหมาจ่ายของต่างประเทศและสปสช.พบว่า 1) การจำแนกการใช้ทรัพยากรของต่างประเทศแบ่งออกเป็นต้นทุนทางตรง ต้นทุนทางอ้อมและต้นทุน overhead แต่สปสช. แบ่งออกเป็นต้นทุนค่าวัสดุ ต้นทุนค่าแรง และต้นทุนค่าลงทุนของหน่วยต้นทุน 2) การกระจายต้นทุนของต่างประเทศเริ่มจากฝ่ายหรือแผนกสนับสนุนไปยังฝ่ายหรือแผนกที่ทำการรักษาคนไข้ แล้วกระจายไปสู่สาขาหรือโครงการ ขณะที่สปสช. จำแนกเป็นหน่วยต้นทุนที่ไม่ก่อให้เกิดรายได้ หน่วยต้นทุนที่ก่อให้เกิดรายได้ หน่วยงานที่บริการผู้ป่วยโดยตรง และหน่วยงานที่ให้บริการอื่น 3) การระบุกิจกรรมของการให้บริการสุขภาพของต่างประเทศแยกระดับของการใช้ทรัพยากรเป็น DRG และ APC สปสช.ไม่มีการะบุกิจกรรมของการให้บริการสุขภาพที่ชัดเจน แม้ว่าใช้ DRG ในผู้ป่วยใน แต่ไม่มีการเชื่อมโยงการใช้ทรัพยากรกับ DRG ที่อยู่บนข้อมูลของผู้ป่วยแต่ละราย 4) ต่างประเทศใช้ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์เป็นหน่วยนับของกลุ่มกิจกรรมของการให้บริการ สปสช. ใช้รายผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน การเปรียบเทียบวิธีการจัดสรรทรัพยากรด้านบริการสุขภาพของต่างประเทศและสปสช. พบว่า 1) ต่างประเทศมีเพียง 3-4 ประเภทของบริการสุขภาพ ขณะที่สปสช. เพิ่มกลุ่มบริการสุขภาพมากขึ้นจาก 8 กลุ่มในปี 2546 เป็น 13 กลุ่มในปี 2550 2) ต่างประเทศแบ่งประชากรออกเป็นหลายกลุ่มตามอายุและเพศ ซึ่งสะท้อนการใช้บริการสุขภาพที่แตกต่างกันอย่างชัดเจนและนำความจำเป็นต่อบริการสุขภาพมาประกอบการจัดสรรงบประมาณ สปสช.ไม่ได้ใช้ความจำเป็นต่อบริการสุขภาพในการจัดสรรงบประมาณ 3) ต่างประเทศจัดสรรงบประมาณเพื่อชดเชยความแตกต่างและการเปลี่ยนแปลงของต้นทุนโดยอาศัยปัจจัยการผลิตเป็นหลัก แม้ว่า สปสช. มีการจัดสรรงบประมาณเพื่อชดเชยความแตกต่างและการเปลี่ยนแปลงของต้นทุน แต่การจัดสรรงบประมาณผูกติดกับจำนวนประชากรทำให้ไม่สะท้อนการใช้ทรัพยากรที่แท้จริง 4) ต่างประเทศมีผู้ด้อยโอกาสหลายกลุ่มและได้รับการจัดสรรงบประมาณเพิ่มเติมหรือพิเศษเพื่อลดอุปสรรคและความลำบากในการเข้าถึงบริการสุขภาพ สปสช. จัดสรรงบประมาณสำหรับบริการฟื้นฟูสมรรถภาพคนพิการ แต่ไม่ได้จัดสรรงบประมาณเพิ่มเติมหรือพิเศษให้กับผู้ด้อยโอกาสประเภทอื่นการปรับเปลี่ยนวิธีการกำหนดต้นทุนบริการสุขภาพของสปสช.ที่จะสะท้อนการใช้ทรัพยากรให้ดียิ่งขึ้นทำได้โดย 1) จำแนกต้นทุนออกเป็นต้นทุนทางตรง ต้นทุนทางอ้อม และต้นทุน overhead 2) กำหนดฝ่ายหรือแผนกที่สร้างต้นทุนและฝ่ายหรือแผนกทสี่ ร้างรายได้ให้มีความละเอียดเพิ่มขึ้น 3) ระบุกิจกรรมของการให้บริการสุขภาพเพื่อสะท้อนขนาดของการใช้ทรัพยากรของกิจกรรมของการให้บริการสุขภาพแต่ละกลุ่ม ผู้ป่วยในควรใช้ DRG ส่วนผู้ป่วยนอกควรใช้ APC และ 4) ใช้วิธีน้ำหนักสัมพัทธ์เพื่อสะท้อนการใช้ทรัพยากรที่เกิดขึ้นจริง การปรับเปลี่ยนวิธีการจัดสรรทรัพยากรของสปสช. เพื่อสร้างความเสมอภาคเพิ่มขึ้น ทำให้โดย 1) จัดสรรงบประมาณแบบอัตราเหมาจ่ายต่อหัวเฉพาะบริการผู้ป่วยนอก บริการผู้ป่วยในและบริการส่งเสริมป้องกัน 2) แบ่งประชากรออกตามอายุเพศ และความจำเป็นต่อบริการสุขภาพเพื่อจะได้กำหนดอัตราเหมาจ่ายต่อหัวของแต่ละกลุ่มอย่างชัดเจน 3) พัฒนาดัชนีความจำเป็นต่อบริการสุขภาพมาใช้ในการจัดสรรงบประมาณโดยใช้แบบจำลองการใช้บริการสุขภาพ 4) ปรับปรุงการจัดสรรงบประมาณที่ชดเชยความแตกต่างและการเปลี่ยนแปลงของต้นทุนให้มีหลักเกณฑ์เป็นมาตรฐานและ 5) จัดสรรงบประมาณเพิ่มเติมให้แก่ผู้ด้อยโอกาสควรอย่างเฉพาะเจาะจงโดยมีความยืดหยุ่นและสอดคล้องกับสถานการณ์ของผู้ด้อยโอกาสที่เปลี่ยนแปลงไป ข้อเสนอแนะในการปรับปรุงการกำหนดต้นทุนสำหรับ สปสช. เพื่อสะท้อนการใช้ทรัพยากรมีสองประการ 1) การกำหนดต้นทุนบริการสุขภาพตามกิจกรรม (activity–based costing) โดยใช้ข้อมูลจากรายงาน 0110 รง 5 เป็นหลัก ซึ่งเน้นการจำแนกต้นทุนออกเป็นต้นทุนทางตรง ต้นทุนทางอ้อม และต้นทุนoverhead ของการให้บริการผู้ป่วยนอกและการให้บริการผู้ป่วยใน 2) การวิเคราะห์ปัจจัยที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงสัดส่วนต้นทุนรวมของการให้บริการผู้ป่วยนอกต่อต้นทุนรวมของการให้บริการผู้ป่วยใน สัดส่วนนี้จะใช้ในการคำนวณต้นทุนทางลัดได้อย่างเหมาะสม ข้อเสนอแนะในการปรับปรุงการจัดสรรงบประมาณของสปสช. เพื่อสร้างความเสมอภาคคือ 1) การสร้างดัชนีความจำเป็นต่อบริการสุขภาพด้วยแบบจำลองการใช้บริการสุขภาพ โดยอาศัยข้อมูลจากรายงาน 0110 รง 5 ข้อมูลกลางองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และข้อมูลสาธารณสุขระดับจังหวัด 2) การวิเคราะห์การจัดสรรงบประมาณของ สปสช. (รายรับของโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลทั่วไป/ศูนย์) เพื่อหาความสัมพันธ์ระหว่างรายรับของโรงพยาบาลซึ่งได้รับจากสปสช. กับองค์ประกอบที่ใช้เป็นหลักเกณฑ์การจัดสรรงบประมาณ หัวข้อการทำวิจัยที่สปสช.ควรทำเพิ่มเติมเพื่อปรับปรุงวิธีการกำหนดต้นทุนได้แก่ 1) การคำนวณต้นทุนตามกิจกรรมที่อาศัยข้อมูลจากรายงาน 0110 รง 5 โดยเน้นการจำแนกต้นทุนออกเป็นต้นทุนทางตรง ต้นทุนทางอ้อม และต้นทุนoverhead ของการให้บริการผู้ป่วยนอกและการให้บริการผู้ป่วยใน 2) การวิเคราะห์สัดส่วนต้นทุนรวมของการให้บริการผู้ป่วยนอกต่อต้นทุนรวมของการให้บริการผู้ป่วยใน รวมทั้งกำหนดสูตรการคำนวณสัดส่วนนี้ด้วยปัจจัยที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบของต้นทุนสามประเภทของบริการสองกลุ่ม หัวข้อการทำวิจัยที่สปสช.ควรทำเพิ่มเติมเพื่อปรับปรุงวิธีการจัดสรรทรัพยากร ได้แก่ 1) การสร้างดัชนีความจำเป็นต่อบริการสุขภาพของประชากรด้วยการวิเคราะห์แบบจำลองการใช้บริการสุขภาพ 2) การวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างรายรับของโรงพยาบาลซึ่งได้รับจาก สปสช.กับองค์ประกอบที่ใช้ในหลักเกณฑ์การจัดสรรงบประมาณ ตลอดจนกำหนดสูตรการคำนวณการจัดสรรเนื่องมาจากการเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบที่มีความสัมพันธ์กับรายรับ