การศึกษาส่วนร่วมจ่ายค่ายาในระบบประกันสุขภาพของ 10 ประเทศ

Abstract

ระบบประกันสุขภาพไทย ควรมีการเก็บส่วนร่วมจ่ายหรือไม่และอย่างไร เป็นคำถามนโยบายที่สำคัญคำถามหนึ่งในการจัดระบบประกันสุขภาพ ส่วนร่วมจ่ายยาเป็นหนึ่งในประเด็นที่มีการอภิปรายกัน การเก็บส่วนร่วมจ่ายในบริการสุขภาพเป็นนโยบายที่มีใช้กันมาเป็นระยะเวลานานในหลายประเทศ สำนักงานวิจัยระบบประกันสุขภาพไทย (สวปก.) ได้มอบหมายให้ศูนย์สารสนเทศและวิจัยระบบยา (ศสวย.) ทำการทบทวนประสบการณ์มาตรการเกี่ยวกับส่วนร่วมจ่ายค่ายาและบริการที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยาของประเทศต่างๆ จำนวน 10 ประเทศ ทำการวิเคราะห์และสังเคราะห์ และเสนอข้อพิจารณาสำหรับการพัฒนาระบบส่วนร่วมจ่ายในประเทศไทย ประเทศ 10 ประเทศที่ทำการศึกษาในรายงานชุดนี้ ประกอบด้วย สิงคโปร์ ญี่ปุ่น เกาหลีใต้ ไต้หวัน ออสเตรเลีย สหรัฐอเมริกา แคนาดา สหราชอาณาจักร เยอรมนี ฟินแลนด์ ระบบประกันสุขภาพของทุกประเทศที่ทำการศึกษามีการใช้ระบบส่วนร่วมจ่ายค่ายา เพื่อลดค่าใช้จ่าย โดยที่ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าของทุกประเทศ ใช้วิธีการจ่ายค่ายาแบบตามรายการ ส่วนร่วมจ่ายที่ใช้มีหลายรูปแบบ ส่วนใหญ่เก็บเป็นร้อยละของค่ายา (coinsurance) มีการเก็บเป็นจำนวนคงที่ (flat rate) และการเก็บส่วนแรก (deductible) และมีระบบที่ใช้หลายวิธีผสมผสานกัน ลักษณะที่สำคัญยิ่งของการกำหนดส่วนร่วมจ่าย คือ การเก็บส่วนร่วมจ่ายในอัตราที่ไม่เท่ากันสำหรับกรณีต่างๆ โดยมีการแยกแยะตามเกณฑ์ เช่น ประเภทของยา ยาต้นแบบหรือยา generic มูลค่ายา ชนิดของบริการหรือความเจ็บป่วย รายได้ของผู้ป่วย อายุ พื้นที่ที่ตั้งของสถานพยาบาล ทั้งนี้ เพื่อให้บรรลุผลของนโยบายเฉพาะ ระบบประกันสุขภาพส่วนใหญ่มีกลไกการปกป้องมิให้ผู้ป่วยเกิดปัญหาการเข้าถึงยาเนื่องจากต้องร่วมจ่าย (safety net) ซึ่งมีวิธีการต่างๆ เช่น การกำหนดเพดานร่วมจ่าย ซึ่งอาจแตกต่างกันในกลุ่มประชากรแต่ละกลุ่ม หรือยกเว้นกลุ่มประชากรบางกลุ่ม ผู้ป่วยบางโรคไม่ต้องร่วมจ่าย การกำหนดว่าระบบประกันสุขภาพจะครอบคลุมยาชนิดใด โดยการจัดทำบัญชียาแบบ positive list หรือไม่ครอบคลุมยาชนิดใด โดยการจัดทำบัญชียาแบบ negative list การตั้งราคายาที่เบิกจ่าย รวมถึงกลไกในการพิจารณาบัญชีรายการยาและบัญชีราคายา เป็นองค์ประกอบสนับสนุนที่สำคัญในระบบส่วนร่วมจ่าย