บทคัดย่อ
การจัดการด้านการคลังสุขภาพเป็นหนึ่งในองค์ประกอบพื้นฐานสำคัญของระบบสุขภาพ โดยเฉพาะระบบสุขภาพของประเทศไทย ซึ่งมีการจัดการด้านการคลังสุขภาพผ่านกองทุนสุขภาพจำนวนหลายกองทุน ดังนั้น ความเข้าใจเกี่ยวกับการจัดการของโรงพยาบาลต่อนโยบายของกองทุนสุขภาพเหล่านี้ จึงมีความสำคัญอย่างมากต่อการพัฒนานโยบายการคลังสุขภาพในระดับมหภาค ในปัจจุบันกองทุนสุขภาพของภาครัฐทั้งหมด 3 ระบบหลัก ครอบคลุมสิทธิด้านการบริการสุขภาพของประชากรส่วนใหญ่ของประเทศไทย ได้แก่ ประชากรประมาณร้อยละ 75 อยู่ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประมาณร้อยละ 13 อยู่ในระบบประกันสังคม และประมาณร้อยละ 10 เป็นผู้ได้รับสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ (HSRI & WHO, 2006) และยังคงมีกลุ่มประชากรที่สละสิทธิ์ดังกล่าวและตัดสินใจจ่ายเงินค่าบริการสุขภาพด้วยตนเองเมื่อไปรับบริการจากสถานบริการสุขภาพของทั้งภาครัฐและเอกชน ในอดีตที่ผ่านมา ผู้ทำการศึกษาผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงด้านนโยบายด้านคลังสุขภาพมักจำกัดการศึกษาวิจัยอยู่ที่การเปลี่ยนแปลงภายในกองทุนสุขภาพแต่ละระบบหรือแต่ละกองทุน อย่างไรก็ตาม เนื่องจากโรงพยาบาลไม่ได้จำกัดการบริการเฉพาะผู้ป่วยกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งเท่านั้น การเปลี่ยนแปลงนโยบายการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือการสร้างแรงจูงใจทางการเงินของกองทุนสุขภาพหนึ่งอาจส่งผลกระทบทั้งทางบวกและทางลบต่อการตอบสนองการจัดบริการสุขภาพของโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ ด้วย การวิจัยชิ้นนี้เป็นการศึกษาการตอบสนองของโรงพยาบาลรัฐต่อแรงจูงใจทางการเงินที่เกิดจากความแตกต่างของนโยบายการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลของกองทุนสุขภาพเหล่านั้น โดยมุ่งเน้นการทำความเข้าใจปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับแนวคิดการอุดหนุนข้ามกองทุนสุขภาพในระดับโรงพยาบาล ผลการวิเคราะห์เชิงคุณภาพชี้ให้เห็นถึงประเด็นหลักที่พบ 4 ประเด็น ได้แก่ 1) ความเข้าใจและทัศนคติที่หลากหลายเกี่ยวกับแนวคิดการอุดหนุนข้ามกองทุนสุขภาพ 2) อุปสรรคในการบริหารโรงพยาบาลซึ่งเป็นผลมาจากนโยบายการจ่ายเงินของกองทุนสุขภาพ 3) อุปสรรคในการบริหารโรงพยาบาลซึ่งเป็นผลมาจากข้อจำกัดภายในของโรงพยาบาล และ 4) การตอบสนองของโรงพยาบาลต่อนโยบายการจ่ายเงินของกองทุนสุขภาพ ผลการวิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณแสดงให้เห็นถึง 1) ความแตกต่างของต้นทุนในการจัดบริการให้แก่ผู้ป่วยของทุนสุขภาพต่างๆ โดยยังพบว่าความแตกต่างยังคงมีอยู่แม้ได้ควบคุมตัวแปรอื่นๆ แล้ว 2) โรงพยาบาลมีกำไร/ขาดทุนจากการให้บริการผู้ป่วยของกองทุนต่างๆ แตกต่างกันอย่างเป็นระบบโดยเฉพาะการได้กำไรจากการให้บริการผู้ป่วยสิทธิข้าราชการ และการขาดทุนจากการให้บริการผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและผู้ป่วยต่างชาติ แต่ยังไม่พบหลักฐานเพียงพอที่จะแสดงได้ว่าโรงพยาบาลตั้งใจทำกำไรจากกลุ่มผู้ป่วยสิทธิข้าราชการเพื่อชดเชยการขาดทุนดังกล่าว 3) มีหลักฐานที่แสดงถึงการอุดหนุนข้ามกองทุนแบบไม่จงใจ ซึ่งอาจเรียกว่า “passive cross-subsidization” ซึ่งเกิดจากการได้รับการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไม่เพียงพอสำหรับการจัดบริการให้กับคนไข้บางกลุ่ม และ 4) ไม่พบหลักฐานว่าโรงพยาบาลโยกย้ายต้นทุนโดยตั้งราคาค่ารักษาพยาบาลให้สูงขึ้นสำหรับกลุ่มผู้ป่วยจ่ายเงินเองเพื่อชดเชยการขาดทุนจากการให้บริการผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
บทคัดย่อ
Healthcare financing is one of the building blocks of health systems.
Understanding how hospitals deal with various payment schemes and finance their
health care services would be crucial in improving health financing policies at the
macro level, particularly in the health systems with multiple heath-financing
schemes. In Thailand, there are currently three public healthcare financing schemes:
the Universal Coverage Scheme (UC) which covers approximately 75 percent of the
population, the Social Security Scheme (SSS) which covers approximately 13 percent
of the population, and the Civil Servants Medical Benefits Scheme (CSMBS) which
covers approximately 10 percent of the population (HSRI & WHO, 2006). It is crucial
to note that, there still remains a group of patients who choose to give up their
health benefits from the above three schemes and decide to pay out-of-pocket to
receive health care services from both public and private health care providers.
In the past, health systems researchers have focused only on the financing
mechanisms within particular health schemes, without addressing possible side
effects on other schemes. Given that the reimbursement policies for the three
schemes are quite different both in terms of reimbursement rates and payment
methods, hospitals are likely to have different financial incentives in treating patients
from different health schemes. Thus, this research attempts to address hospitals’
financial incentives in responding to the difference in reimbursement policies. In
particular, it seeks to identify and analyze possible cross-subsidization across health
schemes within the public hospitals in Thailand. Based on the qualitative content analysis, 13 sub-themes related to the
concept of cross-subsidization emerged. They can be categorized into four major
themes. First, the concept of cross-subsidization is perceived and understood very
differently among hospital administrators. Second, payment policies of health
schemes create obstacles to hospitals’ financial management. Third, organizational
factors of hospitals also create obstacles to hospitals’ financial management. Lastly,
hospitals respond to payment policies of health schemes by various measures.
The quantitative data analysis revealed that unit-costs are different across
schemes even if other characteristics are controlled for, and the differences between
reimbursement and cost vary across different schemes in a systematic pattern. In
particular, there is a gain from providing healthcare to CSMBS patients, while there is
a loss from providing care to other groups of patients, such as UC and foreign
patients. Nonetheless, these quantitative results do not indicate that the hospitals
intentionally make a profit from providing care to CSMBS patients in order to
subsidize its loss. In fact, this could be an evidence of “passive cross-subsidization,”
where the cross-subsidy results from insufficient reimbursement from particular
groups of patients. Lastly, there is no evidence that the hospital “cost-shifts” by
increasing the price charged to OPP patients to compensate for the UC loss.
