บทคัดย่อ
การวิจัยครั้งนี้เป็นการวิจัยแบบผสมผสาน (mixed methods) ทั้งเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ มีวัตถุประสงค์เพื่อ 1) ศึกษาสถานการณ์การดำเนินงานการดูแลสุขภาพระยะกลางในผู้สูงอายุตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข 2) ประเมินผลการดำเนินงานการดูแลสุขภาพระยะกลางในผู้สูงอายุตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข และ 3) พัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายในการปรับปรุงการดำเนินงานการดูแลสุขภาพระยะกลางในประเทศไทย เลือกกลุ่มตัวอย่างหน่วยบริการสุขภาพสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขจาก 4 ภูมิภาค ได้แก่ ภาคเหนือ ตะวันออกเฉียงเหนือ กลาง และใต้ จำนวน 897 แห่ง เลือกกลุ่มตัวอย่างแบบหลายขั้นตอน จำนวน 17 แห่ง ผู้ให้ข้อมูลประกอบด้วย ผู้บริหารส่วนกลางและภูมิภาค จำนวน 30 คน ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพระยะกลาง จำนวน 1,008 คน และผู้ทรงคุณวุฒิที่เข้าร่วมประชุมสัมมนาขั้นตอนสุดท้าย จำนวน 23 คน เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัยประกอบด้วย แบบสอบถาม แบบสัมภาษณ์และแนวทางอภิปรายกลุ่ม เก็บข้อมูลระหว่างกันยายน 2562 – มิถุนายน 2563 วิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณด้วยสถิติบรรยายและอนุมาน ได้แก่ ความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน median test, paired t-test, t-test, Pearson correlation และ stepwise multiple regression และข้อมูลเชิงคุณภาพวิเคราะห์โดยวิธีการวิเคราะห์เนื้อหา ผลการศึกษาพบว่า 1. วิเคราะห์บริการใน 8 จังหวัด ที่ศึกษาสามารถแบ่งการดำเนินงานเป็น 3 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ 1 มีผลการดำเนินงานแบบเข้ม กลุ่มที่ 2 มีผลการดำเนินงานแบบปานกลาง และกลุ่มที่ 3 มีผลการดำเนินงานแบบปานกลางและขาดหลักฐานเชิงปริมาณประกอบ จากข้อมูลแบบสอบถามและข้อมูลผู้ป่วยในรายบุคคล พบว่า โรงพยาบาลแม่ข่ายของกลุ่มที่ 1 ดูแลผู้ป่วยทั้ง 3 โรค นานกว่ากลุ่มอื่นๆ คือ โรคหลอดเลือดสมอง นอนเฉลี่ย 9.2 วัน สมองบาดเจ็บ 13.6 วัน และไขสันหลังบาดเจ็บ 26.8 วัน ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันที่เพิ่มขึ้น (difference of Barthel index; DBI) ของโรคหลอดเลือดสมองของโรงพยาบาลกลุ่มที่ 1 มากกว่าของโรงพยาบาลกลุ่มที่ 2 (4.0 vs 1.8, independent t-test 3,381 = 12.51, p<0.01) และพบว่า ค่ารักษาพยาบาลมีความสัมพันธ์เชิงบวกกับวันนอนในระดับน้อย (r = .17, p<.01) รวมทั้ง DBI มีความสัมพันธ์เชิงบวกกับวันนอน (r = .17, p<.05) แต่สัมพันธ์เชิงลบกับอายุ (r = -.04, p<.05) 2. ค่าเฉลี่ยความเห็นผลการดำเนินงานการดูแลสุขภาพระยะกลางของผู้สูงอายุ จากแบบสอบถามที่ตอบกลับ 1,008 ชุด โดยรวมอยู่ในระดับดี (x ̅ = 3.6, S.D. = .5) ด้านการยอมรับนโยบายได้คะแนนสูงสุด (x ̅ = 4.0, S.D. = .6) รองลงมา คือ ด้านความเป็นไปได้ (x ̅ = 3.7, S.D. = .6) ต่ำสุด คือ ด้านการสนับสนุนค่าใช้จ่าย (x ̅ = 3.2, S.D. = .7) วิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างคะแนนหมวดต่างๆ พบว่า ความเหมาะสมของนโยบายมีความสัมพันธ์ระดับสูงมากกับการนำไปปฏิบัติ (r = .73, p<.01) รองลงมา คือ การยอมรับนโยบายกับการนำไปปฏิบัติ (r = .67, p<.01) ความยั่งยืนในการดูแลสุขภาพระยะกลางมีความสัมพันธ์ทางบวกกับกระบวนการเชิงนโยบายทุกด้านรวมทั้งประสบการณ์ (ปี) ของการดูแลสุขภาพระยะกลาง โดยสัมพันธ์สูงสุดกับการบูรณาการเข้าระบบ (r = .57, p<.01) การวิเคราะห์ multiple regression พบว่า ปัจจัยทำนายความยั่งยืนฯ ได้แก่ การบูรณาการเข้าระบบ (B = .411, t = 12.603, p<.01) การดำเนินการได้ (B = .161, t = 4.833, p<.01) และการยอมรับนโยบาย (B = .134, t = 4.425, p<.01; Adj. R2 = .367, p<.01) 3. ปัจจัยความสำเร็จของการนำนโยบายการดูแลสุขภาพระยะกลางฯ สู่การปฏิบัติ จากระเบียบวิธีวิจัยเชิงคุณภาพ ประกอบด้วย 1) ผู้บริหารมีวิสัยทัศน์ วางแผนกำหนดนโยบาย มีเป้าหมายการดำเนินงานที่ชัดเจนและกำกับติดตามต่อเนื่อง 2) ผู้ให้บริการมุ่งมั่นตั้งใจทำงาน ร่วมมือกันทำงานเป็นทีมสหวิชาชีพ และ 3) ระบบบริการเตรียมความพร้อมร่วมกันอย่างเป็นระบบ การใช้ทรัพยากรร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ การกำหนดรูปแบบการดูแลหรือแนวปฏิบัติและสร้างเครือข่ายบริการแบบสหวิชาชีพที่เข้มแข็ง ปัญหาอุปสรรค คือ ขาดความเข้าใจนโยบายและแนวปฏิบัติ ขาดอัตรากำลังและบุคลากรที่มีศักยภาพ ขาดทรัพยากรหรือปัจจัยสนับสนุนด้านต่างๆ ทั้งด้านการเงิน งบประมาณและค่าใช้จ่ายด้านวัสดุอุปกรณ์ เวชภัณฑ์และยา ระบบการส่งต่อและฐานข้อมูลไม่มีประสิทธิภาพ 4. ข้อเสนอเชิงนโยบาย ได้แก่ สื่อสารนโยบายที่ชัดเจน พัฒนาคู่มือแนวปฏิบัติที่ยืดหยุ่นกับพื้นที่ บูรณาการระบบการดูแลที่ไร้รอยต่อ (seamless care) โดยพัฒนาบทบาทแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว (family medicine) จัดสรรอัตรากำลังสหวิชาชีพที่เหมาะสมกับบริการ ออกแบบระบบการบันทึกและส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยเป็นระบบเดียวกันทุกพื้นที่ ขยายบริการสู่กลุ่มโรคอื่น รวมถึงกลุ่มวัยอื่นและสร้างระบบการจ่ายค่าบริการที่เหมาะสมครอบคลุม
บทคัดย่อ
This mixed methods (qualitative and quantitative) study aimed to 1) illustrate the situations of intermediate care for older adults according to the Ministry of Public Health’s policy, 2) evaluate the implementation of intermediate care to older adults according to the Ministry of Public Health’s policy and 3) propose policy recommendations to improve intermediate care in Thailand. Seventeen healthcare facilities providing intermediate care to older adults were multi-stage sampled from the Ministry of Public Health provider sampling frame of 897 hospitals covering 4 regions from the North, Northeast, Central and the South. Key informants comprised 30 executives at the central and provinces, 1,008 intermediate care providers, and 23 academic experts attending final policy meeting. Questionnaires and guidelines for interview including group discussion were the tools used for data collection during September 2019 and June 2020. Quantitative data were analyzed with descriptive (frequency, percentage, mean, standard deviation) and inferential statistics (median test, paired t - test, t - test, Pearson correlation, and stepwise multiple regression). Qualitative data were analyzed by content analysis. The followings are main findings. 1. The hospitals in 8 provinces can be divided based on service data into 3 groups: 1) intensive intermediate care services, 2) moderate intermediate care services, and 3) moderate intermediate care services with limited evidence from questionnaire and individual inpatient data. Group 1 hospitals had longer length of stay (LOS) than other groups in all 3 conditions; stroke 9.2 days, traumatic brain injury 13.6 days and spinal cord injury 26.8 days. The stroke patients in group 1 hospitals showed better patient functional improvement by higher difference of Barthel index (DBI) than in group 2 hospitals (4.0 vs 1.8, independent t-test 3,381 = 12.51, p<0.01). The medical expense had a low positive correlation with LOS (r = .17, p< .01). The DBI has a positive correlation with LOS (r = .17, p<.05) but a negative correlation with age (r = -.04, p<.05). 2. Responses from 1,008 questionnaires gave a fair mean score for intermediate care service to older adults (x ̅ =3.6, S.D.=.5). The highest score was for policy acceptability (x ̅ = 4.0, S.D .= .6), followed by the feasibility of policy (x ̅ = 3.7, S.D. = .6), and lowest for cost support (x ̅ = 3.2, S.D. = .7). By Pearson’s correlation, the policy appropriateness had the highest correlation with the adoption (r=.73, p<.01), followed by the policy acceptability and the adoption (r=.67, p<.01). The sustainability of intermediate care was positively correlated with all dimensions of policy process and years of experience in intermediate care, with highest correlation with policy penetration (r = .57, p<.01). By multiple regression analysis, policy penetration (B = .411, t = 12.603, p<.01), policy feasibility (B = .161, t = 4.833, p<.01), and policy acceptability (B = .134, t = 4.425, p<.01) were predictors of sustainability (Adj. R2 = .367, p<.01). 3. Key success factors of the implementation of intermediate care policy from qualitative methods were listed: 1) executives with visions plan, set clear goal and constantly monitor results, 2) service provider commitment with good multidisciplinary teamwork, and 3) the service system preparedness, efficient resource sharing, shared practice guideline and care models with strong multidisciplinary network. Constraints were lack of staff’s understanding on policy and practice; inadequacy workforce and competent staff; shortage of resources or material including budget, and medical supply; and inefficient patient referral and information system. 4. Policy recommendations include clear policy communications cascading with localization flexibility, integrated seamless care by enhancing the role of family medicine, health workforce recruitment that fits with intermediate care demands, common information platform facilitating referral of data among providers and payers, extension of service scope to more health conditions and age groups, and establishment of appropriate and comprehensive payment systems.
