บทคัดย่อ
แผนงานวัณโรคดื้อยาในเด็ก ประกอบไปด้วย 2 โครงการ คือ โครงการความชุกของวัณโรคดื้อยาในเด็กไทย และโครงการเภสัชจลนศาสตร์และความปลอดภัยของยาลีโวฟอกซาซินในการรักษาวัณโรคในเด็ก ซึ่งดำเนินงานใน 3 สถาบัน (โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) โครงการความชุกของวัณโรคดื้อยาในเด็ก ซึ่งทำการศึกษาในปี พ.ศ. 2562-2564 ได้คัดกรองผู้เข้าร่วมโครงการทั้งหมด จำนวน 186 ราย และได้รับการวินิจฉัยวัณโรค จำนวน 104 ราย โดยพบเป็นวัณโรคดื้อยาตัวใดตัวหนึ่ง จำนวน 11 ราย (ร้อยละ 11) ชนิดดื้อยา isoniazid จำนวน 7 ราย (ร้อยละ 7) วัณโรคดื้อยาชนิดดื้อยา rifampicin จำนวน 2 ราย (ร้อยละ 2) และวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) จำนวน 1 ราย (ร้อยละ 1) เมื่อเทียบกับข้อมูลวัณโรคในเด็กของโรงพยาบาลศิริราช ในปี พ.ศ. 2552-2554 และสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี ในปี พ.ศ. 2544-2553 พบว่า มีแนวโน้มลดลง และเมื่อเทียบกับข้อมูลวัณโรคในผู้ใหญ่ของกองวัณโรค ในปี พ.ศ. 2560-2561 พบว่า มีแนวโน้มใกล้เคียงกัน ซึ่งวัณโรคในเด็กนั้นเป็นตัวชี้วัดวัณโรคในผู้ใหญ่ โดยพบว่า วัณโรคดื้อยาในเด็ก ส่วนใหญ่เป็นดื้อยา isoniazid ร้อยละ 7 ซึ่งใกล้เคียงกับข้อมูลของประเทศ ในปี พ.ศ. 2560-2561 รายงานร้อยละ 9.9 ซึ่งในปัจจุบันองค์การอนามัยโลกและแนวทางรักษาวัณโรคในประเทศไทย แนะนำให้ใช้ยาสูตร rifampicin, pyrazinamide, ethambutol และ levofloxacin เป็นระยะเวลา 6 เดือน ซึ่งช่วยลดอัตราการตายและลดการเป็นซ้ำ อย่างไรก็ตามปัจจุบันคำแนะนำในการตรวจด้านอณูชีวโมเลกุลเป็น Xpert MTB/RIF ไม่สามารถตรวจหาดื้อยา isoniazid ได้ ดังนั้น จึงมีความจำเป็นที่ต้องแนะนำให้ส่งตรวจเพาะเชื้อในทุกราย และควรได้ผลเพาะเชื้อภายใน 2 เดือนแรก เพื่อที่จะวางแผนการให้ยาอย่างเหมาะสม หากเป็นไปได้ให้ตรวจด้วยวิธี Line probe assay 1st line drug หรือ Xpert MTB/XDR ที่สามารถตรวจการดื้อยา levofloxacin ได้ เพื่อวางแนวทางในการรักษาอย่างรวดเร็ว โครงการเภสัชจลนศาสตร์และความปลอดภัยของยาลีโวฟอกซาซินในการรักษาวัณโรคในเด็ก มีผู้เข้าร่วมโครงการ 10 ราย โดยเป็นกลุ่มที่ 1 ขนาดยาตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลกปี 2020 ขนาด 15-20 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน จำนวน 5 คน และกลุ่มที่ 2 ยาขนาดสูง 20-30 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน จำนวน 5 คน พบว่า กลุ่มที่ 1 มีระดับยาในเลือดน้อยกว่าเป้าหมาย ส่วนกลุ่มที่ 2 ส่วนใหญ่ได้ระดับยาในเลือดตามเป้าหมายที่กำหนด โดยไม่พบผลข้างเคียงชนิดรุนแรง ดังนั้น จึงแนะนำให้เพิ่มเป็นขนาด 20-30 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน ในการรักษาวัณโรคดื้อยาในเด็ก เพื่อป้องกันความเสี่ยงต่อการรักษาที่ไม่ได้ประสิทธิภาพและลดความเสี่ยงของวัณโรคดื้อยาลีโวฟอกซาซินในอนาคต
บทคัดย่อ
Three major institutes in Thailand, including King Chulalongkorn Memorial Hospital, Queen Sirikit National Institute of Child Health, and Faculty of Medicine, Chiang Mai University, worked in collaboration to establish the management plan for drug-resistant tuberculosis in children mainly consists of two paralleled projects, including the prevalence of drug-resistant tuberculosis in Thai children and the study of pharmacokinetics and safety of levofloxacin in pediatric tuberculosis treatment. The prevalence study of drug-resistant tuberculosis in Thai children had screened 186 children during 2019 and 2021, of which 104 children were diagnosed with tuberculosis, including 11 children with any forms of drug-resistant tuberculosis; 7 (7%) children were resistant to isoniazid, 2 (2%) were rifampicin, and 1 (1%) was multi-drug-resistant. In comparison with the medical records data from Siriraj hospital (the year 2009 to 2011) and Queen Sirikit National Institute of Child Health (the year 2001 to 2010), the prevalence tended to decrease over time. As a result, the prevalence of tuberculosis in children was similar to that in adults in 2017-2018. Thus, the characteristics of tuberculosis in children may represent those in adults. Moreover, the majority of drug resistant tuberculosis in children is isoniazid resistant tuberculosis which may reflect the similar prevalence of isoniazid-resistant tuberculosis in adults. The current World Health Organization’s recommendation and the Thai National tuberculosis management guidelines have implemented the treatment regimen of rifampicin, pyrazinamide, ethambutol, and levofloxacin for 6 months for isoniazid resistant tuberculosis has been shown to reduce the mortality and recurrent rates. However, the current application of molecular diagnosis as Xpert MTB/RIF could not detect isoniazid-resistant tuberculosis. Therefore, the culture for tuberculosis within two months after the treatment is still mandatory to consider the appropriate treatment regimen for the specific patient. However, the use of line probe assay 1st line drug or Xpert MTB/XDR is able to detect levofloxacin-resistant tuberculosis, thus helping establish the treatment regimen in the meantime. Additionally, for the pharmacokinetics and safety study of Levofloxacin in children with tuberculosis, a total of 10 children were equally divided into two groups which the first group received levofloxacin dosed 15-20 mg/kg/day which is a WHO recommendation dose in 2020 and 20-30 mg/kg/day in the second group. As a result, the serum levofloxacin level was lower than the therapeutic level in the first group and reached the therapeutic level in the second one, with no significant adverse event. Therefore, our study recommended increasing the levofloxacin dose to 20-30 mg/kg/day as the standard treatment of drug-resistant tuberculosis in children in order to enhance the therapeutic efficacy and minimize the risk of levofloxacin-resistant tuberculosis in the future.
