บทคัดย่อ
องค์กรเครือข่ายสุขภาพ (health maintenance organizations: HMO) เป็นรูปแบบหนึ่งที่น่าสนใจในการตอบโจทย์การพัฒนาระบบบริการทางการแพทย์ของสำนักงานประกันสังคม จึงต้องมีการศึกษาความเป็นไปได้และแนวโน้มการยอมรับของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียเพื่อใช้ในการตัดสินใจวางแผนต่อไป ระเบียบวิธีศึกษา เป็นการวิจัยเชิงนโยบายเพื่อศึกษาความเป็นไปได้และการยอมรับรูปแบบ HMO สามแบบจำลอง โดยสำนักงานประกันสังคมเปลี่ยนบทบาทเป็นการกำกับดูแลและติดตาม แบบจำลองที่หนึ่ง คือ HMO ผ่านเครือข่ายคือโรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่ แบบจำลองที่สอง HMO ผ่านระบบประกันสุขภาพภาครัฐหรือระบบเขต แบบจำลองที่สาม HMO ผ่านบริษัทประกันเอกชน กลุ่มตัวอย่าง 4 กลุ่ม เลือกแบบเจาะจง ได้แก่ 1. ผู้บริหารในระดับนโยบายที่รับทำหน้าที่องค์กร HMO 2. ผู้ให้บริการ 3. ผู้รับบริการ และ 4. ผู้บริหารหรือผู้เชี่ยวชาญที่มีบทบาทเกี่ยวข้อง ใช้วิธีการเก็บข้อมูลเชิงคุณภาพ และวิเคราะห์ข้อมูลด้วยวิธีการวิเคราะห์เชิงเนื้อหา ผลการศึกษา แบบจำลอง HMO ที่สองมีความเป็นไปได้มากที่สุดทั้งด้านความครอบคลุมพื้นที่บริการ การประหยัดใช้ทรัพยากรร่วมในเขต การมีประสบการณ์บริหารจัดการระบบสุขภาพ และความน่าเชื่อถือ เป็นต้น อย่างไรก็ตามยังมีความท้าทายอื่น เช่น ศักยภาพของเขตสุขภาพ ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียกังวลเรื่องค่าบริหารจัดการส่วนกลางจะทำให้ประโยชน์ที่ผู้ให้บริการและผู้รับบริการที่ควรได้รับลดลง โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน HMO ภาคเอกชนที่อาจมีวัฒนธรรมในการแสวงหาผลกำไร มีบางความคิดเห็นที่เสนอให้มีการปรับปรุงระบบปัจจุบันให้ตรงจุดดีกว่าการจัดตั้ง HMO นอกจากนั้นไม่เห็นด้วยกับการนำโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมาเป็นด่านแรกในบริการปฐมภูมิ เสมือนเป็นการลิดรอนสิทธิ์และเป็นอุปสรรคในการเข้าถึงบริการ สรุปและอภิปราย แม้ว่าแบบจำลองที่สองมีความเป็นไปได้แต่อาจไม่เกิดการแข่งขันด้านการบริการเท่าที่ควร HMO อาจไม่ช่วยลดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเนื่องจากมีค่าบริหารจัดการและการลงทุนระยะยาวในบริการปฐมภูมิ การศึกษาครั้งต่อไปควรพิจารณาแบบจำลองการแข่งขันและองค์กร HMO ที่มีความเป็นไปได้อื่น เช่น เครือข่ายโรงเรียนแพทย์
บทคัดย่อ
Health maintenance organization (HMO) is one of interesting models for responding to Social Security Office’s (SSO) medical service developments. Therefore, feasibility and acceptability of stakeholders were needed to be studied for further planning decisions. Methodology: This policy research study was to assess the feasibility and acceptability of three proposed HMO models with the SSO transforming into supervisory and monitoring roles. Model one was the HMO through a large private hospital network; model two, HMO through the public health insurance or regional health system; and model three; HMO through a private insurance company. Four key informants groups were selected by using purposive sampling including 1) policy executives serving as HMOs, 2) service providers, 3) service users, and 4) executives or experts with relevant roles. Qualitative data were collected, and content analysis was performed. Results: HMO model two was the most feasible model regarding service area coverage, economies of scale, experiences of management and credibility, etc. However, there were other challenges such as regional health system capacity. Stakeholders concerned that insurer’s overhead cost would take away the desirable benefits of service users, especially in private HMOs that might have a for-profit culture. Some opinions suggested on more precise improvements of the current system instead of establishing HMOs. In addition, they disagreed on the sub-district health promoting hospital acting as gatekeeper at primary care level, as this would deprive user’s rights and create barrier of access to health services. Conclusion and discussion: Although the proposed HMO model two was considered the most possible, skeptics were on limited competitions within the HMOs. HMOs might not reduce the health expenditures because of overhead cost and long-term investment in primary care system. Further study should consider possible competitive HMO models or other HMOs in Thailand such as medical schools network.
