บทคัดย่อ
การขยายชุดสิทธิประโยชน์ความคุ้มครองแก่ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตั้งแต่ พ.ศ. 2550 เป็นต้นมานั้น มีผู้ป่วยเข้าถึงบริการเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องในขณะที่ความไม่เท่าเทียมในการเข้าถึงบริการทดแทนไตก็ลดลงอย่างชัดเจน อย่างไรก็ตาม ความห่วงใยต่อภาระค่าใช้จ่ายที่ขยายตัวอย่างต่อเนื่องตามมา นับเป็นความท้าทายเชิงนโยบายการเงินการคลังสุขภาพ ซึ่งเห็นได้ชัดว่า การชะลอหรือป้องกันไตวายเรื้อรังเป็นทิศทางการพัฒนาระบบบริการที่จำเป็น
ล่าสุด (พ.ศ. 2559) กระทรวงสาธารณสุขได้ประกาศขยายผล “คลองขลุงโมเดล” ในฐานะต้นแบบการจัดบริการชะลอหรือป้องกันไตวายเรื้อรัง ซึ่งมีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าได้ผลจริง แต่การขยายผลจะเป็นจริงได้นั้น ยังมีคำถามในมุมของการพัฒนาองค์ประกอบเชิงระบบที่ยังไม่มีคำตอบ นอกจากนั้น การที่คลองขลุงโมเดลเน้นแนวทาง self management อาจมีข้อจำกัดสำหรับประชากรเปราะบางซึ่งในต่างประเทศหมายถึงชนกลุ่มน้อยหรือชนพื้นเมือง ซึ่งมีอุปสรรคทางสังคมและวัฒนธรรม ประเด็นนี้จึงยังเป็นคำถามต่อการพัฒนาระบบบริการเพื่อดูแลผู้ป่วยโรคนี้ด้วยเช่นกัน
รายงานนี้อาศัยการศึกษาเปรียบเทียบ (comparative cross-case analysis) หลักฐานจากการสัมภาษณ์ การสังเกต และการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับการพัฒนารูปแบบบริการดังกล่าวที่อำเภอคลองขลุง (คลองขลุงโมเดล) จังหวัดกำแพงเพชร กับ ที่อำเภอกงหรา (กงหราโมเดล) จังหวัดพัทลุงเพื่อตอบคำถามเหล่านี้ การวิจัยค้นพบว่า คลองขลุงโมเดลให้บริการในขอบเขตการป้องกันและชะลอไตเสื่อมโดยใช้วิธีการทดลองแบบ randomized controlled trial เพื่อพิสูจน์ประสิทธิผล (effectiveness) ของขั้นตอนการให้บริการอย่างเป็นระบบ กงหราโมเดลให้บริการในขอบเขตการป้องกันและชะลอไตเสื่อมควบคู่ไปกับบริการทดแทนไตโดยอาศัยประสบการณ์และการประยุกต์ความรู้ที่ค้นคว้าด้วยตนเอง (เข้าข่าย “คิดไปทำไป”) ความร่วมมืออย่างใกล้ชิด (close collaboration) ระหว่างทีมสหวิชาชีพของ รพ.พัทลุงนำโดยอายุรแพทย์ผู้สันทัดการดูแลคนไข้โรคไตวาย กับทีมสหวิชาชีพของ รพ.กงหราและ รพสต. นำโดยพยาบาลอาวุโส เป็นเงื่อนไขที่แตกต่างจากคลองขลุงโมเดลอันประกอบด้วย ทีมสหวิชาชีพของ รพ.คลองขลุงและ รพสต. นำโดย ผอ.รพ.คลองขลุง ในความต่างนี้ก็มีความเหมือนในเชิงภาวะผู้นำ ซึ่งเกิดขึ้นจากบุคคลดังกล่าวที่ทำงานเกาะติดกับพื้นที่มายาวนาน มีความเป็นตัวของตัวเอง (autonomy) อย่างโดดเด่น และทำงานโดยยึดประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นสำคัญ (patient-centric mind) ภายใต้ภาวการณ์นำเช่นนี้ การอภิบาลระบบ (governance) เพื่อมุ่งประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นสำคัญจึงผุดบังเกิดท่ามกลางปฏิสัมพันธ์แบบแนวราบอันส่งเสริมการเรียนรู้และปรับตัวอย่างต่อเนื่อง (เข้าข่าย self-organizing property of a complex system) ทั้งหมดที่กล่าวมาถึงตรงนี้ คือบทเรียนสำคัญต่อการพัฒนาการอภิบาลระบบและภาวะผู้นำที่ผู้บริหารส่วนกลางและพื้นที่อื่นๆ อาจเรียนรู้และนำไปปรับใช้ได้
รูปแบบการทำงานของกงหราโมเดลยังมีจุดเด่นต่างจากคลองขลุงโมเดล ในด้านการร่วมมือกับภาคีนอกสาขาสุขภาพ ได้แก่ กองทัพบก องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ชาวบ้านและคหบดีในการระดมทรัพยากรสนับสนุนการทำงาน การขยายผลจากอำเภอกงหราไปยังอำเภอปากพะยูนและอำเภอป่าบอน จังหวัดพัทลุง ก็เป็นคุณลักษณะที่ยังไม่เกิดขึ้นที่กำแพงเพชร ทั้งๆ ที่คลองขลุงโมเดลได้รับการยกย่องจากกระทรวงสาธารณสุข เช่นเดียวกัน บทเรียนนี้จากกงหราโมเดล ได้ให้ข้อคิดที่ผู้บริหารส่วนกลางและพื้นที่อื่นๆ อาจเรียนรู้และนำไปปรับใช้ในการทำงานที่นับวันความร่วมมือแบบสหสาขาหรือสหวิทยาการมีความสำคัญมากขึ้นอย่างยิ่งยวด
ในด้านตรงกันข้าม คลองขลุงโมเดลวิเคราะห์และนำเสนอผลลัพธ์ต่อผู้ป่วยได้ชัดเจนตามหลักวิชาการมากกว่ากงหราโมเดล แสดงให้เห็นถึงคุณค่าของความร่วมมือทางวิชาการระหว่างผู้เชี่ยวชาญจากส่วนกลาง (มูลนิธิโรคไต) กับพื้นที่ (รพ.คลองขลุง) จึงช่วยเติมเต็มข้อจำกัดของหน่วยงานระดับปฎิบัติที่ขาดแคลนกำลังคนและโอกาสที่จะทำงานทางวิชาการให้คมชัด ทั้งๆ ที่ต้องรับภาระในการรวบรวมบันทึกและรายงานข้อมูล ตลอดจนการดูแลและปรับปรุงระบบสารสนเทศ ข้อจำกัดที่ค้นพบนี้ดำรงมาช้านาน และเป็นอุปสรรคสำคัญต่อการยกระดับคุณภาพและประสิทธิภาพของระบบบริการสุขภาพไทยให้คุ้มค่ากับเวลาและทรัพยากรอันมหาศาลที่ทุ่มเทให้กับระบบสารสนเทศที่ยังทำหน้าที่ได้อย่างจำกัดมาก
ประการสุดท้าย คำว่า ประชากรเปราะบาง น่าจะไม่มีความหมายในทางกลยุทธ์ (strategic leverage) เพราะแม้ว่าผู้รับผิดชอบการพัฒนาโมเดลทั้งสองมิได้ใช้คำนี้ในการสื่อสาร แต่ในทางปฎิบัตินั้น ก็ชัดเจนว่ามุ่งหมายตอบสนองต่อผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและกลุ่มเสี่ยงซึ่งส่วนใหญ่คือผู้ด้อยโอกาสทางเศรษฐกิจและทางสังคม ตัวอย่างเช่น มีการระดมทรัพยากรในชุมชนเพื่อปรับปรุงห้องล้างไตทางช่องท้องให้กับผู้ป่วยยากจนในอำเภอกงหรา การเยี่ยมบ้านผู้ป่วยยากจนในคลองขลุงทำให้ทีมงานเข้าใจข้อจำกัดเกี่ยวกับทางเลือกด้านอาหารจึงลดปริมาณเกลือได้ยาก แล้วนำไปสู่การปรับวิธีสื่อสารกับผู้ป่วยให้สอดคล้องกับทางเลือกด้านอาหารมากขึ้น
บทคัดย่อ
The expansion of benefit package covering patients with chronic kidney diseases (CKD) since 2007
resulted in increased access to care and minimized disparity of access to renal replacement therapy (RRT)
across public health insurance schemes. Nonetheless, growing concerns of financial burden to the public
health programs ensued. This poses a challenge for policy makers in terms of inventing preventive or
mitigation measures for CKD.
Recently (2016) Ministry of Public Health promulgated upscaling of Klong Klung Model (KKM) as a
prototype for such measures after the findings of effectiveness of the model. Given complexity of the
health care systems, the upscaling might not be straightforward. There is still need for clarification of
what and how building blocks of the model were developed under specific circumstance of Klong Klung
District in Khampang Phet Province, a lower northern province.
Using comparative cross-case analysis, this report gathered data from focus-group discussions,
direct observation and documentary review relevant to development of CKD care models in Klong Klung
District and its comparator in Kong Rha District, Phattalung Province in the South. It was found that KKM, with a focus on prevention and mitigation of CKD, was developed based on
randomized controlled trial to test a standardized protocol jointly determined by Klong Klung Hospital
and the Kidney Disease Institute of Thailand. To the contrary, the care model at Kong Rha District covered
a spectrum of care ranging from prevention to RRT. Kong Rha adopted a trial and error approach in
applying existing knowledge acquired by the local team in close collaboration with a multidisciplinary
team of Phattalung Hospital (the referral center of the province) led by an internist with training in kidney
dialysis. Given such differences, both models shared a common feature of leadership: sustained leading
role of a senior nurse head for Kong Rha and of the hospital director for Klong Klung. Both leaders was
found to perform in a remarkably autonomous status based on patient-centric principle. Under this leadership
style, multidisciplinary team members interacted on an equal ground rendering ongoing learning
and adaptation.
In term of generating knowledge on the effectiveness, KKM was found to be much more systematic
in data management and analysis reflecting a significant technical contribution from academic experts of
the institute. In contrast, Kong Rha faced with limited capacity in terms of manpower and technical
expertise in making use of the data. This resulted as expected in more ambiguous findings to prove the
effectiveness of the model. In effect, the limitations of Kong Rha reflect widespread phenomenon of sluggish
development of the capacity to make use of existing health information systems in the country despite
substantial investment in the hardware.
Finally, we did not find “vulnerable population” as a common language among the study areas. This
does not mean that the health professionals play down the importance of ensuring access to care of the
poor or the disadvantaged. To the opposite, they have made substantial attempts to do so. For instance,
community resources were mobilized to reconstruct a sufficient hygienic space for home-based peritoneal
dialysis in Kong Rha. Under KKM frequent home visits to all the patients especially the poor enabled
better understanding of limited food choices contributing to difficulty in sodium reduction. This led to
modification of dietary education to be more suitable to the poor patients’ situation.
